Rabu, 30 Desember 2009

the Beautifull..actress From KOREA

FLowers From KOREA..

Kenali Wajah Aktris Korea Favorit kamu.. yang paling imut.. yang paling fresh.. yang paling sweet.. yg paling diburu.. hayooo, sapa ayo ?? choose one pic below.. yang paling kamu suka !!

VERSI I

YOONA (you are my destiny, cinderella Man)



MOON CHAE WON ( Shining Inheritance, My fair Lady)
GO HYE SUN (Boys Before Flowers)

KIM SO EUN (The man who get married,Boys Before Flowers)

KIM TAE HEE (Iris)


YOON EUN HYE (Princess Hours, Cofee Prince, My fair Lady)

SONG HYE GO ( Endless Love,Full House, World Within)

HAN HYO JOO (Iljimae,Shining Inheritance)

LEE MIN JUNG (Boys Before flowers, Smile you )

SOE HYO RIM ( World within, Good job)


SO YI HYUN ( Before & After, Swallow the Sun, Jewel Bimimap)
VERSI II

YOON EUN HYE

KIM TAE HEE

YOONAHAN HYO JOO
SONG HYE GO

KIM SO EUN



GO HYE SUN


LEE MIN JUNG


MOON CHAE WON

SOE HYO RIM

SO YI HYUN

VERSI III

KIM SO EUN



MOON CHAE WON

HAN HYO JOOYOONA
LEE MIN JUNG

YOON EUN HYE


GO HYE SUNSONG HYE GO
Nah..itulah wajah-wajah cantik aktris korea kamu, walaupun gak seberapa..aktrisnya sebenernya masi banyak.. tapi yang tertempel diatas adalah aktris korea fave gue. hhe..hhe
tapi pasti ada satu pemenangnya..
siapakah dia...??
THE Winner is ???

Kamis, 24 Desember 2009

MODUL II DISTOSIA

Modul Tutorial Blok Reproduksi


SKENARIO

Wanita 20 tahun, hamil anak pertama dirujuk oleh bidan puskesmas dengan keluhan persalinan tidak maju. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal, tinggi fundus 2 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala dan belum masuk panggul. Jarak antara simfisi pubis-tinggi fundus uteri 38 cm, lingkar perut ibu 98 cm. Denyut jantung janin 130 x/menit. His 3 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik.

KATA SULIT

-HIS : ( kontraksi ) adalah serangkaian kontraksi yang teratur, yang secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks ( rahim bag.bawah ) & Vagina ( jaln lahir ) , sehingga janin keluar dari rahim ibu.
-Persalinan :Proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir.
-Distosia : Persalinan macet,persalinan abnormal

KATA KUNCI

-wanita 20 tahun
-G1P0A0
-Rujukan puskesmas
-Distosia
-Kala 1 fase laten
-Gravid aterm
-His adekuat
-Bag.terendah kepala U

PERTANYAAN

1.Mekanisme persalinan normal !
2.Mekanisme his normal !
3.Kapan dikatakan in partu !
4.Tanda – tanda Distosia !
5.Faktor penyebab distosia dan penangananya !
6.Pencegahan Distosia dan deteksi dini !
7.Pengaruh distosia terhadap anak dan ibu !
8.Penanganan pada kasus ini !

JAWABAN

1. Anatomi panggul dan macam-macam panggul

TULANG-TULANG PANGGUL
Tulang-tulang panggul terdiri dari
1) os koksa yang terdiri a) os ilium,b) os iskium,c) os pubis
2) os sakrum
3) os koksigis

Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Di luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang.
Pada seorang wanita hamil yang bergerak terlampau cepat dari duduk langsung berdiri, sering dijumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakro-iliak. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit di daerah artikulasio tersebut. Juga pada simfisis tidak jarang dijumpai simfisiolisis sesudah partus atau ketika tergelincir, karena longgarnya hubungan di simfisis. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit atau gangguan jalan. Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor, dan pelvis minor.Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor true pelvis . Bagian akhir ini adalah bagian yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat-tidaknya bayi melewatinya. Bentuk pelvis minor ini menyerupai saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus) Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar supaya arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan jalannya sumbu jalan-lahir tersebut.

RONGGA PANGGUL

Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh bidang apertura pelvis superior (dalam obstetri sering disebut sebagai pintu atas panggul, PAP).
Apertura pelvis superior dibentuk oleh :
- promontorium os sacrum di bagian posterior
- linea iliopectinea (linea terminalis dan pecten ossis pubis) di bagian lateral
-symphisis os pubis di bagian anterior
Inklinasi panggul adalah sudut yang terbentuk antara bidang yang melalui apertura pelvis superior dengan bidang horisontal (pada keadaan normal sebesar 60 derajat).
Bagian di atas / kranial terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis spurium (pelvis major), merupakan bagian bawah / kaudal daripada rongga abdomen.
Makna obstetriknya adalah untuk menahan alat-alat dalam rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus yang terus bertambah besar secara bermakna mulai usia kehamilan bulan ketiga.Bagian di bawah / kaudal terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis verum (pelvis minor), merupakan rongga panggul yang sangat menentukan kapasitas untuk jalan lahir bayi pada waktu persalinan (verum=sebenarnya, disebut juga true pelvis).

Dinding-dinding rongga panggul
1. dinding anterior : pendek, dibentuk oleh corpus, rami dan symphisis ossium pubis
2. dinding posterior : dibentuk oleh permukaan ventral os sacrum dan os coccygis serta muskulus pyriformis yang membentang pada permukaan ventral os sacrum dan diliputi oleh fascie pelvis.
3. dinding lateral : dibentuk oleh bagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana obturatoria, ligamentum sacrotuberosum, ligamentum sacrospinosum, dan muskulus obturator internus dengan fascia obturatoria.
4. dinding inferior / dasar panggul : dibentuk oleh diaphragma pelvis (mm.levator ani, mm coccygei, fascia diaphragmatis pelvis, trigonum urogenitale) yang berfungsi menahan alat-alat rongga panggul. Diaphragma pelvis membagi lagi rongga panggul bagian bawah menjadi bagian rongga panggul utama (bagian atas diaphragma pelvis) dan bagian perineum (bagian bawah diaphragma pelvis).

PELVIS VERUM
Mempunyai pintu masuk yaitu apertura pelvis superior, dan pintu keluar apertura pelvis inferior (dalam obstetri disebut sebagai pintu bawah panggul, PBP).
Ada 4 tipe panggul dasar / karakteristik, menurut klasifikasi Caldwell-Moloy :
1. tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran. Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).
2. tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type).
3. tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).
4. tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti "kacang" atau "ginjal". Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah.
Pada banyak kasus, bentuk panggul merupakan tipe campuran.

BEBERAPA UKURAN PANGGUL WANITA YANG MEMILIKI MAKNA/ KEPENTINGAN OBSTETRIK

Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera)
Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis.
apertura pelvis inferior merupakan dua segitiga yang bersekutu pada alasnya (pada garis yanSecara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per vaginam.
Diameter obliqua pintu atas panggul Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang). Diameter transversa pintu atas panggul Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh "diameter" karena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul. Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.Diameter anteroposterior pintu bawah panggul Jarak antara ujung os coccygis sampaipinggir bawah symphisis os pubis. Diameter transversa pintu bawah panggul Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.
Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.
Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis) Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet) Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm. Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

Persalinan Normal
Persalinan merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu), letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, dengan presentasi belakang kepala, terdapat keseimbangan antara diameter kepala bayi dan panggul ibu, lahir spontan dengan tenaga ibu sendiri dan proses kelahiran berlangsung dalam kurang lebih 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin. Sebagian besar persalinan adalah persalinan normal, hanya 12-15% merupakan persalinan patologis.
Persalinan imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gr. Persalinan prematur adalah persalinan saat kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin antara 1000-2500 gr.
Gejala dan Tanda Persalinan :
1.Keluarnya cairan lendir bercampur darah (bloody show) melalui vagina.
2.Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10menit).
3.Penipisan dan pembukaan serviks.

Mekanisme Persalinan

Pada sebagian besar masa kehamilan, uterus mengalami episode periodik kontraksi lemah dan lambat yang disebut kontraksi Braxton Hicks. Kontraksi ini secara progresif semakin kuat menjelang akhir kehamilan, kemudian kontraksi ini berubah secara tiba-tiba, dalam beberapa jam, menjadi kontraksi yang sangat kuat sehingga mulai meregangkan serviks dan selanjutnya mendorong bayi melalui jalan lahir, dengan demikian menyebabkan persalinan.
Kontraksi persalinan mengikuti semua prinsip umpan balik positif. Sekali kekuatan kontraksi menjadi lebih besar dari nilai kritisnya, setiap kontraksi akan menyebabkan kontraksi berikutnya menjadi semakin kuat sampai efek maksimum tercapai. Ada dua jenis umpan balik positif yang diketahui meningkatkan kontraksi uterus selama persalinan. Regangan serviks membuat seluruh korpus uteri berkontraksi, dan kontraksi ini lebih meregangkan serviks karena dorongan kepala bayi ke arah bawah. Regangan serviks juga menyebabkan kelenjar hipofisis mensekresikan oksitosin yang merupakan cara lain untuk meningkatkan kontraksi uterus (Guyton, 1997).
Oksitosin adalah suatu hormon yang diproduksi di hipotalamus dan diangkut lewat aliran aksoplasmik ke hipofisis posterior yang jika mendapatkan stimulasi yang tepat hormon ini akan dilepas kedalam darah. Impuls neural yang terbentuk dari perangsangan papilla mammae merupakan stimulus primer bagi pelepasan oksitosin sedangkan distensi vagina dan uterus merupakan stimulus sekunder. Estrogen akan merangsang produksi oksitosin sedangkan progesterone sebaliknya akan menghambat produksi oksitosin. Selain di hipotalamus, oksitosin juga disintesis di kelenjar gonad, plasenta dan uterus mulai sejak kehamilan 32 minggu dan seterusnya. Konsentrasi oksitosin dan juga aktivitas uterus akan meningkat pada malam hari.
Mekanisme kerja dari oksitosin belum diketahui pasti, hormon ini akan menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga digunakan dalam dosis farmakologik untuk menginduksi persalinan. Sebelum bayi lahir pada proses persalinan yang timbul spontan ternyata rahim sangat peka terhadap oksitosin. Didalam uterus terdapat reseptor oksitosin 100 kali lebih banyak pada kehamilan aterm dibandingkan dengan kehamilan awal. Jumlah estrogen yang meningkat pada kehamilan aterm dapat memperbesar jumlah reseptor oksitosin. Begitu proses persalinan dimulai serviks akan berdilatasi sehinga memulai refleks neural yang menstimulasi pelepasan oksitosin dan kontraksi uterus selanjutnya. Faktor mekanik seperti jumlah regangan atau gaya yang terjadi pada otot, mungkin merupakan hal penting.

Fase-fase Persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala :
1.Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm, berlangsung sekitar 8 jam. Fase aktif : pembukaan dari 4 cm sampai lengkap (10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Kontraksi pada fase aktif dianggap memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selam 40 detik. Kecepatan pembukaan serviks rata-rata 1 cm per jam (nulipara) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm perjam (multipara). Fase aktif terbagi atas :
fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm
fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm.
Selama persalinan berlangsung dilakukan pemantauan kondisi ibu dan janin. Hasil pemantauan dicatat dalam partograf. Hal-hal yang perlu dipantau : kemajuan persalinan, keadaan ibu, dan keadaan janin. His dikontrol tiap 30 menit pada fase aktif, pemeriksaan dalam tiap 4 jam, dan pemeriksaan luar tiap 2 jam. Keadaan ibu meliputi tanda vital, status kandung kemih, dan asupan makan, dikontrol tiap 4 jam. Keadaan janin diperiksa dengan memeriksa DJJ tiap 30 menit.

2.Kala II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap. Berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering (4-5 kali dalam 10 menit), lebih lama (40-50 detik), sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. peristiwa penting :
Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul (di Hodge III).Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat
Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)
Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam

3.KALA 3 :
FASE PENGELUARAN PLASENTA
Dimuai pada saat bayi telah lahir lengkap.berakhir dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.(jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik !!).
Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah uterus bundar, terjadi perdarahan, tali pusat memanjang dan fundus uteri naik. Perdarahan yang berlaku adalah kurang lebih 250 cc. Keadaan adalah patologi sekiranya perdarahan kala pendahuluan melebihi 500 cc.

4.KALA 4 :
OBSERVASI PASCAPERSALINAN
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.

2.Mekanisme his normal

HIS

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut di dapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. Terjadinya his, akibat :
1.kerja hormon oksitosin
2.regangan dinding uterus oleh isi konsepsi
3.rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi
His yang baik dan ideal meliputi :
1.kontraksi simultan simetris di seluruh uterus
2.kekuatan terbeasar (dominasi) di daerah fundus
3.terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi
4.terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his
5.serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuaka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.


Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :
1.Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri
2.Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri
3.Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/anxietas, atau eksitasi)
4.Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress
Pengukuran kontraksi uterus
1.Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.
2.Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)
3.Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi)

Sifat his pada berbagai fase persalinan
Kala I awal (fase laten) -> timbul tiap 10menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
kala I lanjut ( fase aktif ) sampai kala I akhir -> terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali/ 10 menit, lama 60-90 detik. serviks terbuka sampai lengkap (+ 10 cm)
Kala 2 -> amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali/menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi
kala 3 -> amplitude 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid)

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS)

Tanda his normal :
- fundal dominan
- simetris
- makin lama, makin kuat, makin sering
- relaksasi baik.
Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut disebut gangguan / kelainan his atau inersia uteri.

Gambar : aktifitas uterus normal pada kehamilan, persalinan (his) dan nifas.

3.Tanda-tanda in partu

a.Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b.Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks
c.Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d.Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

4.Tanda-tanda distosia

1.Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu (perpanjangan fase laten).
2.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per menit dan kurang dari 40 detik (inersi uteri).
3.Terjadi inersia uteri sekunder (berhentinya kontraksi otot-otot uterus secara sekunder diagnose CPD ). Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
4.Adanya edema serviks, fetal dan maternal distress. Terdapat tanda ruptur uteri imminens (karena ada obstruksi)
5.Pembukaan serviks lengkap tetapi kepala tetap pada posisinya ( dalam vagina) walau ibu mengedan sekuat mungkin, tidak ada kemajuan penurunan (kala II lama).
6.Tidak terjadi putaran paksi luar apabila telah lahir (distosia bahu)
7.“Turtle Sign” kepala terdorong keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti mengedan

5.Faktor penyebab distosia dan penanganannya

Faktor & Penanganan Penyebab Distosia(6P)

Kelainan Power

1.Inersia uteri hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase latin atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.
a.Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum.
b.Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
Penanganan
a)Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan
b)Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.
c)Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.
d)Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan :
1.penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea.
2.bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus.
3.nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
4.pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri dengan bantuan alat tersebut.
Perlu diingat bahwa hampir 50% kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD, sisanya baru disebabkan faktor lain seperti akibat kelainan posisi janin, pemberian obat sedativa atau relaksan terhadap otot uterus, dan sebagainya.

2.Inersia uteri hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan :
a)pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal. Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi.
b)Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.

Kelainan Letak & Bentuk Janin

1.Presentasi oksiput posterior
Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (UUK)berada di belakang. Angka kejadian untuk kasus ini mencapai angka 8 % dari kehamilan yang ada.

Penanganan :
a)Persalinan akan terganggu (lama) bila rotasi spontan tidak terjadi (90 % akan terjadi rotasi spontan menjadi oksiput ant.)
b)Pecahkan ketuban
c)Bila kepala tdk turun (teraba > 3/5 diatas PAP) ð lakukan seksio sesarea
d)Bila pembukaan serviks belum lengkap, tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin
e)Pembukaan lengkap & Kala II lama & tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin
f)Syarat2 terpenuhi ð ekstraksi vakum atau forseps.
2.Presentasi oksiput transversalis
Adalah presentasi belakang kepala dengan oksiput (ubun-ubun kecil) melintang
Penanganan :

3.Presentasi puncak kepala
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah.
Penanganan :
a)dapat ditunggu kelahiran spontan
b)episiotomi
c)bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep

4.Presentasi dahi
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang dahi merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 400 kelahiran. Biasanya akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Penanganan :
a)bayi kecil maka bisa lahir spontan
b)jika pada kala 1 kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan dengan melakukan perasat Thorn (10% bisa menjadi presentasi muka/ belakang kepala jika tidak berhasil lakukan SC
c)jalan persalinan tak lancar/pembukaan belum lengkap/janin besar dan sukar melewati PAP kemudaian terjadi molage hebat maka lakukan Sectio caesaria
d)jika janin mati lakukan pembukaan lengkap dan lakukan kraniotomi dan jika pembukaan tidak lengkap lakukan SC

5.Presentasi muka
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang muka merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 1000 kelahiran.
Penanganan :
a)periksa apakah ada CPD jika positif ada maka lakukan SC dan jika negatif dan kondisi baik lakukan persalinan pervaginam
b)dalam kehamilan, bila terjadi posisi mentoposterior (dagu berada di belakang) perasat Schatz
c)dalam persalinan
a. konservatif dan aktif : tidur miring kesebelah dagu, bila mentoanterior lahir spontan, bila mentoposterior ubah menjadi mentoanterior dengan perasat Thorn atau forsep jika tidak berhasil lakukan SC.
b. janin mati embriotomi

6.Letak sungsang
Adalah keadaan janin dimana letaknya memanjang dgn bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki. Angka kejadian mencapai 3 % dari kelahiran.
Klasifiaksi : Ada 4 presentasi yaitu
a)presentasi bokong murni, kedua kaki menjungkit ke atas terletak dekat kepala
b)presentasi bokong kaki, kedua kaki disamping bokong dsb sempurna, bila hanya satu kaki dsb tidak sempurna
c)presentasi kaki, bgn terendah 2 kaki dsb presentasi kaki sempurna, bila hanya 1 dsb presentasi kaki tidak sempurna
d)presentasi lutut, bgn terendah 2 lutut dsb sempurna, bila hanya 1 dsb tidak sempurna
Penanganan :
a)Dalam kehamilan, Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.
b)Dalam persalinan, Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Setelah bokong lahir, jangan menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller karena dapat menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih perasat Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dipakai cara klasik yaitu Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan secara Mauriceau

7.Presentasi rangkap
Penanganan :
a)Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
b)Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

8.Letak lintang
Keadaan di mana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu - Knee-chest position, Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

9.Presentasi ganda
Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.
Penanganan :
-Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut/bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.
10.Kehamilan ganda
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin.
Penanganan :
-Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
-Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan
Keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah itu dan lain-lain.
Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letaknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan persalinan anak II seperti biasa.
-Awas akan kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya
dipasang infuse profilaksis.
-Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan
solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
a)Pada letak lintang coba versi luar dulu.
b)Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi.
c)Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi vakum atau forseps.
d)Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.

-Indikasi section caecarea hanya pada :
a)Janin I letak lintang.
b)Terjadi prolaps tali pusat.c
c)Plasenta praevia.
d)Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak II letak kepala.
-Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
11.Hidrocephalus
adalah pengumpulan cairan cerebrospinai di dalam ventrikel otak. Jumlah cairan berkisar 500-1500 ml. Hidrosefalus sering ditemui dalam keadaan letak sungsang. Bagaimnapun letaknya hidrosefalus menyebabkan CPD.
Penanganan :
a)awasi secara seksama resiko ruptur uteri terutama saat pembukaan belum legkap
b)presentasi kepala
pengecilan kepala : dilakukan pada pembukaan 3 cm ke atas, dengan jarum punksi besar dan panjang dilakukan pada kepala janin,cairan keluar,kepala mengecil,bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang kepala masuk ke panggul persalinan spontan
c)presentasi bokong
pengecilan kepala : dilakukan setelah badan janin lahir buat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada batas antara kepala dan tulang leher dengan perforatorium,kepala ditembus melalui foramen magnum,cairan keluar,kepala mengecil
d)setelah janin lahir lakukan eksplorasi kavum uteri
e)bisa dilakukan dengan seksio sesar, atas indikasi : indikasi maternal, bayi dalam keadaan letak lintang yang tidak mudah diputar, ketidakberhasilan dekompresasi/penurunan kepala, keraguan diagnosis sementara bayinya masih hidup.
12.Prolapsus fonikuli
adalah suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/di bawah besar janin dan bersama-sama memasuki jalan lahir.
Penanganan :
a)ketuban utuh, berbaring dengan posisi trendelenburg, dengkul-dada, dengkul-siku
b)ketuban sudah pecah,
a.pada kepala tangan, persalinan spontan bisa terjadi, jika terjadi gangguan putaran pada paksi dalam maka bisa dilakukan ekstraksi forsep
b.pada kepala lengan, dilakukan reposisi, kalau kepala sudah masuk jauh panggul reposisi tidak bisa dilakukan dan diganti dengan ekstraksi forsep, kalau gagal lakukan SC
c.kepala kaki, reposisi,SC

Kelainan Bentuk Panggul

1.Kesempitan Pintu Atas Panggul
dianggap sempit bila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm.
Penanganan :
a)panggul sempit ringan : konjugata vera kurang 10 cm lakukan partus percobaan
b)panggul sempit sedang : konjugata vera kurang dari 9 cm lakukan SC
c)panggul sempit berat : konjugata vera kurang dari 8 cm lakukan SC
d)panggul sempit absolut : konjugata vera kurang dari 6 cm lakukan SC, janin mati pun lakukan SC.
Lakukan pengawasan dengan seksama jika partus lama dan risiko dehidrasi, asidosis atasi dengan pemberian infus IV
2.Kesempitan Pintu Tengah Panggul
dikatakan sempit jika jumlah diameter transversa dan sagitalis 13,5 cm atau kurang, dan diameter antar spina kurang dari 9 cm. Ukuran yang penting yang ada di panggul tengah adalah
a)diameter transversa : 10. 5 cm
b)diameter anterioposterior : 11,5 cm
c)diameter sagitalis posterior : 5 cm
Penanganan :
a)lahir pervaginam lakukan dengan cara ekstraksi vakum,jika dgn forsep maka akan memeperkecil ruang jalan lahir
b)kalau diameter antarspina kurang dari 9 cm lakukan SC
3.Kesempitan Pintu Bawah Panggul
pintu bawah panggul dianggap sempit jika jarak antar tuberiskii 8 cm atau kurang. Kalau jarak ini berkurang maka arcus pubis akan meruncing. Pada kondisi ini juga ditemukan diameter transversa + daimeter sagitalis posterior kurang dari 15 cm(normal ny 11 cm + 7,5 cm =18,5 cm).
Penanganan :
SC sangat jarang dilakukan. Persalinan dilakukan secara pervaginam yang dipermudah dengan ekstraksi forcep dengan sebelumnya dilakukan episiotomi secara luas untuk mencegah terjadinya ruptur perinei

Faktor Posisi Ibu

1.Berbaring
Kalangan medis akrab menyebutnya dengan posisi litotomi. Pada posisi ini, ibu dibiarkan telentang seraya menggantung kedua pahanya pada penopang kursi khusus untuk bersalin. Keuntungan posisi ini, dokter bisa leluasa membantu proses persalinan. Pasalnya jalan lahir menghadap langsung ke dokter/bidan, sehingga dokter/bidan lebih mudah mengukur perkembangan pembukaan. Lainnya, waktu persalinan pun bisa diprediksi secara lebih akurat. Selain itu, tindakan episiotomi bisa dilakukan lebih leluasa, sehingga pengguntingannya bisa lebih bagus, terarah, serta sayatannya bisa diminimalkan. Begitu juga dengan posisi kepala bayi yang relatif lebih gampang dipegang dan diarahkan. Dengan demikian, bila ada perubahan posisi kepala, bisa langsung diarahkan menjadi semestinya.
Kekurangan dari cara bersalin konvesional ini, letak pembuluh besar berada di bawah posisi bayi dan tertekan oleh massa/berat badan bayi. Apalagi jika letak ari-ari juga berada di bawah si bayi. Akibatnya, tekanan pada pembuluh darah bisa meninggi dan menimbulkan perlambatan peredaran darah balik ibu. Pengiriman oksigen melalui darah yang mengalir dari si ibu ke janin melalui plasenta pun jadi relatif berkurang. Untuk mengantisipasi hal ini biasanya beberapa saat sebelum pembukaan lengkap, dokter meminta pasien untuk berbaring ke kiri dan atau ke kanan. Dengan demikian suplai oksigen dan peredaran darah balik ibu tidak terhambat.

2.Berbaring Miring
Cara ini memang tidak lazim dilakukan ibu-ibu di Indonesia. Jika memilih cara ini ibu harus berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi ini akrab disebut posisi lateral. Keunggulan posisi ini, peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar. Pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Alhasil karena tidak terlalu menekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-lahan sehingga

Cara ini memang tidak lazim dilakukan ibu-ibu di Indonesia. Jika memilih cara ini ibu harus berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi ini akrab disebut posisi lateral. Keunggulan posisi ini, peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar. Pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Alhasil karena tidak terlalu menekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-lahan sehingga persalinan berlangsung lebih nyaman. Posisi melahirkan ini juga sangat cocok bagi ibu yang merasa pegal-pegal di punggung atau kelelahan karena mencoba posisi yang lain.
Sayangnya, posisi miring menyulitkan dokter untuk membantu proses persalinan. Dalam arti, kepala bayi susah dimonitor, dipegang, maupun diarahkan. Dokter pun akan mengalami kesulitan saat melakukan tindakan episiotomy.

3. Jongkok
Walau tidak lazim pada orang Indonesia bagian barat, cara bersalin jongkok sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami bagi ibu di beberapa suku di Papua dan daerah lainnya. Oleh karena memanfaatkan gravitasi tubuh, ibu tidak usah terlalu kuat mengejan. Sementara bayi pun lebih cepat keluar lewat jalan lahir. Tak heran karena berbagai keunggulan tersebut, beberapa tempat bersalin di Jakarta menerapkan posisi persalinan ini untuk membantu pasiennya. Kelemahannya, melahirkan dengan posisi jongkok amat berpeluang membuat kepala bayi cedera. Soalnya, tubuh bayi yang berada di jalan lahir bisa meluncur cepat ke bawah. Untuk menghindari cedera, biasanya ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang berguna menahan kepala dan tubuh bayi. Untuk sebagian dokter, posisi ini dinilai kurang menguntungkan karena menyulitkan pemantauan perkembangan pembukaan dan tindakan-tindakan persalinan lainnya, semisal episiotomy.

4. Setengah duduk
Posisi yang paling umum diterapkan di berbagai RS/RSB di segenap penjuru tanah air. Pada posisi ini, pasien duduk dengan punggung bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha dibuka ke arah samping. Posisi ini cukup membuat ibu nyaman. Kelebihannya, sumbuBerhubungan dengan kemampuan, keterampilan dan pengetahuan seorang penolong dalam melakukan tindakan

Faktor Psikologi Ibu
 Membantu pasien memperjelas serta mengurangi beban perasaan dan pikiran selama proses persalinan
 Membantu mengambil tindakan yang efektif untuk pasien.
Membantu mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan diri

6. Pencegahan distosia dan deteksi dini

pencegahan :
- Status gizi ibu saat hamil
- Senam hamil secara teratur
- Mengontrol kehamilan
- Persiapan mental menjelang persalinan
- Asuhan persalinan yang baik
jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk bisa keluar jadi lebih pendek. Suplai oksigen dari ibu ke janin pun berlangsung optimal. Kendati begitu, posisi persalinan ini bisa memunculkan kelelahan dan keluhan punggung pegal. Apalagi jika proses persalinan tersebut berlangsung lama.
*Status gizi ibu saat hamil
Pada Saat hamil status gizi ibu harus baik,sehingga tenaga ibu saat melahirkan akan bagus
*melakukan senam hamil secara teratur
Senam hamil perlu untuk melemaskan otot-otot,selain itu pada senam hamil juga di ajarkan cara-cara bernapas saat persalinan dan posisi-posisi persalinan yang baik, tentunya posisi persalinan adalah posisi yang dirasakan nyaman oleh ibu
*Mengontrol kehamilan
Dengan sering mengontrol kehamilan ,minimal 4 kali dalam masa kehamilan,dapat mendeteksi sedini mungkin bila ada kelainan,seperti ukuran bayi yang tidak sesuai dengan usia kehamilan .Biasanya Dokter juga akan memberikan konseling dan pengetahuan tentang kehamilan dan persalinan pada ibu
*Persiapan mental menjelang kehamilan
Ketakutan & Kecemasan akan berpengaruh pada psikologi ibu,sehingga ibu perlu kesiapan mental menjelang kelahiran
*Asuhan persalinan yang baik
Sikap ramah dan jaminan keamanan penolong (Bidan/Dokter) kepada ibu,akan membangun rasa percaya diri ibu dan rasa percayanya pada tenaga penolong.
*Tidak mengejan sebelum diperintah oleh bidan/dokter
Mengejan yang tidak teratur akan mengurangi tenaga ibu melahirkan
*Memantau persalinan dengan patograf
Patograf merupakan suatu metode grafik untuk merekam kejadian-kejadian pada perjalanan persalinan.jika perjalanan persalinannya masih sesuai grafik,maka masih bisa di usahakan untuk melahirkan normal,tapi jika tidak,maka segera lakukan operasi.
*Waktu rujukan yang tepat
Sebaiknya jika pasien melahirkan di puskesmas dan disitu hanya ada bidan,kemudian terjadi hal-hal yang tidak normal seperti persalinan tidak maju dan sudah aterm tapi belum masuk panggul ,yang mungkin dikarenakan oleh bayi normal,tetapi panggul ibu yang sempit atau panggul ibu normal dan ukuran bayi yang besar,dan bidan puskemas tidak bisa lagi menangani,maka sebaiknya cepat dirujuk ke rumah sakit dan jangan menunda-nunda,karena jika terlambat akan berakibat fatal bagi ibu & bayinya.

-Deteksi dini

.Anamnesis
*Identitas ibu,seperti nama & umur
*Riwayat kehamilan (GPA)
Riwayat persalinan
*Riwayat penyakit ibu
.Pemeriksaan
-umum :
`keadaan umum : inspeksi dari kepala sampai kaki,anemia/tidak,scabies/tidak
`Berat badan
`Tanda vital : tekanan darah,nadi,pernapasan,suhu tubuh
-khusus :
~Pemeriksaan antenatal
~USG
~Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah

7. Pengaruh distosia terhadap anak dan ibu




8. Penanganan pada kasus ini
Dapat dilakukan seksio caesarea sedini mungkin untuk mencegah hal yang tidak diinginkan pada ibu dan bayi

KESIMPULAN

Berdasarkan analisa kasus distosia yaitu
 Keluhan persalinan tidak maju.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal,
 tinggi fundus 2 jari bawah prosesus xyphoideus,
 punggung di kiri ibu,
 bagian terendah kepala dan u
 Jarak antara simfisi pubis-tinggi fundus uteri 38 cm,
 lingkar perut ibu 98 cm.
 Denyut jantung janin 130 x/menit. His 3 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik.
 TBJ = 3724gr

Ditarik kesimpulan Pasien tersebut dalam gravid aterm dan memasuki kala 1 fase laten, dan his yang dikeluarkan adekuat. Sehingga kelompok kami mendiagnosis CPD ( Cephalo pelvic disproportion ) Sesuai dengan hasil analisa

Daftar Pustaka

Dorland, W.A . Newman, 2002, Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29,Penerbit buku kedokteran EGC,Jakarta

Prawirohardjo, Sarwono , 2009, Ilmu Kebidanan Edisi keempat cetakan kedua , PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo,Jakarta

Norwits, Errol & John Schorge, 2002, At a Glance : Obstetri & Ginekologi, edisi kedua ,Erlangga

Despopoulos, Agemamnon.1998, Atlas berwarna dan Teks fisiologi,edisi keempat

Guyton &hall, 1997, Fisiologi kedokteran ,EGC

www.scribd.com
www.bkkbn.com
www.medicastro.com

Special Thanks to our Tutor dr.Eddy Tiro SP.OG (K)



Selasa, 22 Desember 2009

INFEKSI ALAT GENITALIA WANITA

Pembahasan Kasus Modul I Keputihan Blok Reproduksi

TRIKOMONIASIS
Protozoa Trichomonas vaginalis, sebuah organisme yang motile dengan 4 flagella, adalah penyebab ke tiga terbanyak dari vaginitis. Penyakit ini mengenai 180 juta perempuan di seluruh dunia dan merupakan 10 sampai 25% dari infeksi vagina. Saat ini, angka insidensi vaginitis trichomonal terus meningkat di kebanyakan negara-negara industri.
Trichomonas vaginalis menular melalui hubungan seksual dan ditemukan pada 30 sampai 80 persen laki-laki pasangan seksual dari perempuan yang terinfeksi. Trikomoniasis berhubungan dan mungkin berperan sebagai vektor untuk penyakit kelamin lain. Berbagai penelitian membuktikan bahwa penyakit ini meningkatkan angka penularan HIV.
Faktor risiko untuk trikomoniasis termasuk penggunaan IUD, merokok dan pasangan seksual lebih dari satu. Sekitar 20%-50% dari perempuan dengan trichomoniasis tidak mengalami gejala apapaun. Trikomoniasis mungkin berhubungan dengan ketuban pecah dini dan kelahiran prematur. Pasangan seksual harus diobati dan diberi instruksi untuk tidak melakukan hubungan seksual sampai ke dua pihak sembuh.

Patofisiologi
Gambaran fisiologis discharge vagina normal terdiri dari sekresi vaginal, sel-sel exfoliated dan mukosa serviks. Frekunsi discharge vagina bervariasi berdasar umur, siklus menstruasi dan penggunaan kontrasepsi oral.
Lingkungan vagina normal digambarkan oleh adanya hubungan dinamis antara Lactobacillus acidophilus dan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan produk metabolisme flora dan organisme patogen. L. acidophilus memproduksi hydrogen peroxide (H2O2), yang bersifat toksik terhadap organisme patogen dan menjaga pH vagina sehat antara 3.8 dan 4.2. Vaginitis muncul karena flora vagina diganggu oleh adanya organisme patogen atau lingkungan vagina berubah sehingga memungkinkan organisme patogen berkembang biak.
Antibiotik, kontrasepsi, hubungan seksual, douching, stress dan hormon dapat mengubah lingkungan vagina dan memungkinkan organisme patogen tumbuh. Pada vaginosis bakterial, dipercayai bahwa beberapa kejadian yang provokatif menurunkan jumlah hydrogen peroxide yang diproduksi L. acidophilus organisms. Hasil dari perubahan pH yang terjadi memungkinkan perkembangbiakan berbagai organisme yang biasanya ditekan pertumbuhannya seperti G. vaginalis, M. hominis dan Mobiluncus species. Organisme tersebut memproduksi berbagai produk metabolik seperti ‘amine’, yang akan meningkatkan pH vagina dan menyebabkan exfoliasi sel epitel vagina. Amine inilah yang menyebabkan adanya bau yang tidak enak pada infeksi vaginosis bakterial.
Dengan fisiologi yang sama, perubahan lingkungan vagina, seperti peningkatan produksi glikogen pada saat kehamilan dan tingkat progesterone karena kontrasepsi oral, memperkuat penempelan C. albicans ke sel epitel vagina dan memfasilitasi pertumbuhan jamur. Perubahan-perubahan ini dapat mentransformasi kondisi kolonisasi organisme yang asimptomatik menjadi infeksi yang simptomatik. Pada pasien dengan trikomoniasis, perubahan tingkat estrogen dan progesterone, sebagaimana juga peningkatan pH vagina dan tingkat glikogen, dapat memperkuat pertumbuhan dan virulensi T. vaginalis.

BACTERIAL VAGINOSIS
Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H.vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotipik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan ber¬bentuk batang negatif-Grarn atau variabel-Gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dam asam format, Ditemukan juga Galur anerob obligat.
Untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan piramidin. Tumbuh pada media fermentable car¬bohidrates dan protease pepton No.3. Setelah inkubasi selama 48 jam pada suhu 37°C dalam kelembaban atmosfir 5%, tumbuh koloni pada agar darah manusia dengan diameter sekitar 0,5 mm, bulat, opak, dan halus. Timbul hemolisis beta pada darah manusia dan kelinci, tidak pada darah domba.
Untuk identifikasi yang panting adalah hemolisis beta pada darah manusia tidak pada darah domba, reaksi katalase negatif, tes hidrolisis hipurat positif dengan glukosidase alfa, bukan glukosidase beta, dan produksi asam dari maltosa dan glukosa bukan dari manitol. Pemben¬tukan asarn dari maltosa atau kanji lebih cepat dan lengkap daripada glukosa. Dengan tes presipitin telah ditentukan tujuh kelompok serologik G.va¬ginalis. lsolat dapat diklasifikasikan dalam 6 biotipeberdasarkan reaksi dengan lipase, hipurat, don B galaktosidase. Aktivitas endotoksin ditemukan dengan tes limulus amebacyte lysate human yang protease A nya tidak terbentuk.

Patogenesis

Patogenesis V.B. sampai sekarang masih belum jelas. Sampai 50% wanita sehat, ditemukan kolonisasi G. vaginalis dalam vagina dalam jumiah sedikit sehingga hal ini menunjukkan bahwa kuman tersebut termasuk flora normal dalam vagina. Meskipun peranan G.vaginalis pada patogenesis V.B. akhir-akhir ini dibantah oleh MC CORMACK dkk., tetapi penyelidik lain me¬nyatakan adanya hubungan erat antara V.B. dan G.vaginalis dan mengusulkan peranan etiologik mungkin bersama-sama bakteri anaerob. G.vaginalis lebih sering ditemukan pada para penderita V.B. daripada kelola atau wanita de¬ngan bentuk infeksi vaginitis lainnya. Ditemukan G.vaginalis dalam cairan vagina wanita dengan V.B. disertai peningkatan jumlah kuman Bac¬tedoides sp dan Peptococcus sp. Pada suatu penelitian ditemukan organisme berbentuk batang lengkung yang merupakan morl'otipe Mobiluncus spp, sekitar 53,7% dari 67 penderita V.B. (LIVEN-GOOD 111, 1990). Organisme ini tidak ditemukan pada penderita V.B. yang sudah sembuh dari pengobatan. Spesifisitas organisme bentuk ini yang juga bersifat anaerob pada V. B. dapat diper¬timbangkan.
Setelah sembuh akan terjadi pengurangan yang bermakna atau menghilangkan G. vaginalis dan kuman anaerob. CRISWELL dkk. berpen¬dapat bahwa G. vaginalis merupakan penyebab. analisis asam lemak dalam cairan vagina dengan gas liquid chromatography menunjukkan bahwa pada wanita dengan V.B. perbandingan antara suksinat dan laktat naik menjadi lebih besar atau sama dengan 0,4 bila dibandingkan dengan wanita normal atau dengan yang menderita vaginitis oleh karena Candida albicans.
Sekret vagina pada V.B. berisi beberapa amin termasuk di dalamnya putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamin, dan tiramin. Setelah pengobatan berhasil, sekret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai. peranan penting pada patogenesis V.B. karena setelah dilakukan isolasi, analisis biokimia sekret vagina dan efek pengobatan dengan metroni¬dazol, ternyata cukup efektif terhadap G. vaginalis, dan sangat efektif untuk kuman anaerob.
Dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaeeob beserta bakteri fakultatif dalarn vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G.vaginalis. Setelah pengobatan efektif, pH cairan vagina menjadi normal. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit don menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau.
Basil-basil anaerob yang menyertai V.B., di antaranya adalah Bacterioides bivins, B. capil- losus, dan B.disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia, menghasilkan B.lactamase (KIRBY GEORGE dkk., 1980) dan lebih dari se¬tengahnya resisten terhadap tetrasiklin. Faktor hospes manakah yang menentukan individu yang menimbulkan gejala, tidak diketahui. Belum jelas juga, apakah penyakit ini endogen atau ditularkan melalui kontak seksual.
G.vaginalis melekat pads sel-el epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pads dinding vagina. Organisms ini tidak invasif dan respons inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemerik¬saan histopatologis. Tidak ditemukan imunitas.
Timbulnya V.B. ada hubungannya, dengan aktivitas seksual atau pernah menderita. infeksi Trichomonas. G. Vagina/is dapat diisolasikan dari darah wanita dengan demam pascapartus dan pasca-abortus. Di samping itu dapat juga diisolasikan dari endometrium pads 8 di antara 42 wanita pasta partus dan merupakan isolat darah yang biasa ditemukan pads pasien-pasien ini.
Kultur darah seringkali menunjukkan flora campuran, bakteriemia G.vaginalis bersifat tran¬sient dan tidak dipengaruhi oleh pengobatan an¬timikrobial. Pernah dilaporkan kasus-kasus fatal atau nonfatal pads neonatus. Pada 2 penyelidikan mengenai infeksi traktus urinarius selama kehamilan, G. vaginalis dapat diisolasikan dari urin dengan cara aspirasi suprapubik pads 15- 50% kasus. Penyakit ini biasanya menyerang laki-laki muds, dengan gejala piuria, hematuria, disuria, polakisuria, dan nokturia. Adanya organisms ini dalam uretra pria dapat terjadi tanpa gejala uretritis.
DAWSON dkk., mendapati bahwa pembawa kuman G.vaginalis lebih tinggi di antara pria heteroseksual (14,5%) dibandingkan pria homo¬seksual (4,5%). KING HORN dkk. (1982) menemukan G. vaginalis pads 7,2% di antara 194 pria yang datang ke klinik Genitourinary Medicine. G.vaginalis lebih banyak ditemukan pads usapan prepusial daripada usapan uretra. G. vaginalis ber¬sama-sama Bacterioides sp. dapat menimbulkan balanopostifis pada pria.
Pada kehamilan normal, cairan vagina bersifat asam (pH 4-5), akibat peningkatan kolonisasi Lactobacillus (flora normal vagina) yang memproduksi asam laktat. Keadaan asam yang berlebih ini mencegah pertumbuhan berlebihan bakteri patogen, sehingga menurunkan risiko persalinan preterm keadaan ini tidak selalu dapat dipertahankan, karena apabila jumlah bakteri Lactobacillus menurun, maka keasaman cairan vagina berkurang dan akan mengakibatkan pertambahan bakteri lain, yaitu antara lain Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, dan Bacteroides sp. keadaan ini juga dapat terjadi pada wanita dengan Lactobacillus yang tidak menghasilkan H2O2. Terdapat hubungan timbal balik antara dihasilkannya H2O2 dengan terjadinya vaginosis bakterial, meskipun jumlah Lactobacillus tidak menurunWanita hamil dengan vaginosis bakterial mempunyai risiko lebih tinggi untuk terserang amnionitis, endometritis postpartum, ketuban pecah dinidan persalinan prematur.

Gejala klinis
Wanita dengan V.B. akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah sanggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan, lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C.albicans. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Di samping itu sekitar 50% penderita V.B. bersifat asimtomatik.
Pada pemeriksaan sangat khas, dengan ¬adanya duh tubuh vagina bertambah, warna abu abu homogen, viskositas rendah atau normal, ber¬bau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pads dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus, pH sekret vagina berkisar antara 4,5-5,5. Gejala peradangan umum tidak ada. Terdapat eritema pads vagina atau vulva atau petekie pads dinding vagina. Pada pemerik¬saan kolposkopi tidak terlihat dilatasi pembuluh darah dan tidak ditemukan penambahan densitas pembuluh darah pads dinding vagina.
Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu:
(1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah,
(2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina,
(3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu,
(4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.
Untuk menurunkan kejadian tersebut, sebaiknya pada wanita hamil dilakukan pemeriksaan kolonisasi bakteri atau deteksi vaginosis bakterial yang dilakukan pada awal trimester ke dua kehamilan.
Infeksi memegang peranan penting dalam terjadinya persalinan preterm. Untuk mencegah atau menurunkan kejadian persalinan preterm, penting mencari penyebabnya. Dahulu penelitian-penelitian antara lain ditujukan pada pengenalan faktor-faktor risiko seperti riwayat obstetri dan faktor-faktor medis yang diduga berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya persalinan preterm, tetapi ternyata hasilnya tidak memuaskan. Kemudian diketahui bahwa keadaan kondisi subklinis, yaitu infeksi genitalia dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm. Namun sampai saat ini belum diketahui pasti mikroorganisme spesifik yang berhubungan langsung dengan persalinan preterm. Vaginitis non spesifik dapat disebabkan oleh Gardnerella vaginalis dan kuman lainnya, oleh karena itu pada keadaan tersebut dipakai istilah vaginosis bakterial.

Diagnosis Klinis Bacterial Vaginosis
Diagnosis klinis vaginosis bakterial adalah jika tiga dari empat kriteria berikut ditemukan, yaitu: (i) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah
(ii) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina
(iii) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu
(iv) pH vagina lebih 4.5 dengan menggunakan phenaphthazine paper (nitrazine paper).
Dari empat kriteria tersebut, yang paling baik adalah pemeriksaan basah untuk mencari adanya sel clue ( sel epitel vagina yang diliputi oleh coccobacillus yang padat) dan adanya bau amis pada penetesan KOH 10%. Namun bau amis ini, pada keadaan tertentu tidak selalu dapat dievaluasi, misal pada
saat menstruasi. Oleh karena itu diperlukan tes tambahan untuk menunjang diagnosis vaginosis bakterial, antara lain dengan melakukan pewarnaan Gram.
Berdasarkan uji statistik Thomason Jl dkk dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial, maka
(i) apabila ditemukan sel clue pada sediaan basah, akan memberikan sensitivitas 98.2%, spesifisitas 94.3%, nilai prediksi positif 89.9%, dan nilai prediksi negatif 99%
(ii) apabila ditemukan sel clue ditambah adanya bau amis, nilai sensitivitasnya 81.6%, spesifisitas 99.55%, nilai prediksi positif 98.8%, dan nilai prediksi negatif 92.1%
(iii) apabila dilakukan pewarnaan Gram, maka sensitivitasnya 97%,spesifisitas 66.2%, nilai prediksi positif 57.2%, dan nilai prediksi negatif 97.9%.
Dengan melihat data tersebut, apabila fasilitas laboratorium belum memadai, maka metode terbaik dalam membantu menegakkan diagnosis vaginosis bakterial adalah mencari sel clue pada sediaan basah dan tes adanya bau amis pada penetesan KOH 10%; tetapi bau amis tidak selalu dapat dievaluasi pada saat siklus menstruasi, juga tergantung fungsi penciuman, dengan demikian maka ditemukannya sel clue saja sudah dapat membantu menegakkan diagnosis vaginosis bakteria.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:
• Duh tubuh vagina berwarna abu-abu, homogen, dan berbau.
• Pada sediaan basah sekret vagina terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak, dan adanya kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Adanya sel epitel vagina yang granular diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas, yang disebut clue cells, adalah patognomotik. Ditemukannya clue cells sebagai kriteria diagnostik, dilaporkan sen¬sitivitasnya 70-90% sedangkan spesifisitas¬nya 95-100%. Kombinasi sediaan basah dan pewarnaan Gram usapan vagina lebih dapat dipercaya. Pada pewarnaan Gram dapat dilihat batang-batang kecil negatif-Gram atau variabel-Gram yang tidak dapat dihitung jum-lahnya dan banyak sel epitel dengan kokoba¬sil, tanpa ditemukan laktobasil.
Gambaran pewamaan Gram duh tubuh vagina diklasifikasikan menurut modifikasi kriteria SPIEGEL dkk. sebagai berikut :
a. Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan kalau ditemukan campuran je¬nis bakteria termasuk morfotipe Gardnerel¬la dan batang positif-Gram atau negatif¬Gram yang lain atau kokus atau keduanya. Terutama dalam jumlah besar, selain itu dengan morfotipe Lactobacillus dalam jumlah sedikit atau tidak ada di antara flora vaginal dan tanpa adanya bentuk-bentuk jamur.
b. Normal kalau terutama ditemukan morfotipe Lactobacillus di antara flora vaginal dengan atau tanpa morfotipe Gardnerelladan tidak ditemukan bentuk jamur.
c. Indeterminate kalau di antara kriteria tidak normal dan tidak konsisten dengan vagino¬sis bakterial.
Pada pewarnaan Gram juga dievaluasi ada atau tidak ada bentuk batang lengkung Mobiluncus spp.
• Bau amin setelah diteteskan 1 tetes larutan KOH 10% pads sekret vagina. Tes ini disebut jugs tes Sniff (tes amin).
• pH vagina 4,5-5,5
• Pemeriksaan kromatografi. Perbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat.
• Pemeriksaan biakan
Biakan dapat dikerjakan pads media di an¬taranya : agar Casman, dan Protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 37°C seisms 48¬72 jam dengan ditambah CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transpor dapat digunakan media transpor Stuart atau Amies.
• Tes biokimia
Reaksi oksidase, indol, dan urea negatif, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfir¬masi harus disingkirkan infeksi karena T. vaginalis dan C.albicans.

Kriteria Diagnosis

GARDNER dan DUKES (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas ovum nor¬mal yang mengeluarkan duh tubuh vagina berwar¬na abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5-5,5, dan tidak ditemukan. T.vaginalis, kemungkinan besar menderita vaginitis yang disebabkan oleh G. vaginalis.
WHO (1981) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif, dan adanya G.vaginalis sebagai %3va vagina utama menegakkan diagnosis be~dzL%avVax\ adanya duh tubuh vagina yang berbau amis dan ditemukan¬nya clue cells tanpa T.vaginalis. Tes amin yang positif serta pH vagina yang tinggi akan mem¬perkuat diagnosis. AMSEL (1983) berpendapat bahwa dengan ditemukannya 3 di antara 4 gejala, yakni: pH vagina lebih besar dari 4,5; duh tubuh vagina yang homogen, putih dan melekat, tes amin yang positif; dan adanya clue cells pads sediaan basah (sedikitnya pads 20% seluruh sel epitel) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis.

Pengobatan

Karena penyakit V.B. merupakan vaginitis yang cukup banyak ditemukan dengan gambaran klinis ringan tanpa komplikasi, jenis obat yang digunakan hendaknya tidak membahayakan, dan sedikit efek sampingnya.
Pengobatan untuk penyakit ini menjadi kontroversial setelah aplikasi topikal krim sul¬fonamide tripel dilaporkan tidak efektif oleh PHEIFER dkk. pads tahun 1978. Pada seat sekarang pengobatan bervariasi dari yoghurt sampai antimikrobial sistemik. Metronidazol de¬ngan cars pemberian beberapa macam dosis, ter¬nyata efektif terhadap V.B., meskipun jangka waktu optimum dan dosis yang tepat masih dicari.
Setelah ditemukannya hubungan antara V.B. pads wanita hamil dengan prematuritas atau endometritis pasca partus (ESCHERNBACH dkk., 1983), make penting untuk mencari obat-obat yang efektif yang dapat digunakan pads mass kehamilan. Meskipun perjalanan penyakit V.B. masih belum jelas, sudah ada kesepakatan bahwa penyakit ini hares diobati. Dengan adanya bau yang tidak enak, dan keluarnya duh tubuh yang mengganggu, pasien mints diobati. BAL¬SON dkk. (1980), BLACKWELL dkk.(1983) dan Van der MEYDEN (1983) menyatakan bahwa pads 40 wanita dengan V.B. yang diberi plasebo oral hanya dua orang menjadi asimtomatiksetelah 7-10 hari.
PIOT dkk. (1983) mengikuti 11 penderita selama maksimum 3 minggu, setelah diberi plasebo oral dan vaginal, ternyata hanya 3 orang yang sembuh spontan. BALSDON dkk. (1980) melakukan observasi pads 2 wanita dengan V.B. selama 3 bulan, tidak ada yang menunjukkan per¬baikan spontan.
Data-data di etas merupakan alasan kuat, untuk mengobati penderita, demikian jugs risiko terjadinya komplikasi pads kehamilan dan per¬salinan. Pendapat lain menyatakan karena peranan G.vaginalis dan bakteri anaerob dalam patogenesis V.B. tidak jelas, dan banyaknya pem¬bawa kuman tanpa keluhan dan gejala, ditemu¬kannya G.vaginalis sendiri tidak merupakan indikasi pengobatan.
I. Topikal
1. Krim sulfonamide tripel digunakan secara lugs setelah penemuan pertama V.B. oleh GARDNER dan DUKES tahun 1955. Efek pengobatan ini mendapat tantangan setelah dilaporkan kegagalan 86% oleh PFEIFER dkk. pads tahun 1978. Penyem¬buhan dengan menggunakan krim ini berkisar antara 14-86%. Perbedaan yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh perbedaan kriteria diagnostik.
2. Supositoria vaginal yang berisi tetrasiklin memberikan angka penyembuhan sebesar 96% (GARDNER & DUKES, 1955) sedangkan supositoria yodium povidon sebesar 76% (DATTANI dkk. 1982). Ter¬nyata kalau digunakan tetrasiklin, timbul vaginitis yang disebabkan oleh C.albicans.
3. Buffered acid setelah dicoba, tetapi hasil¬nya tidak dipublikasikan.
4. Krim sulfonamide tripe) sebagai acid cream base dengan pH 3,9 dipakai setiap, hari, selama 7 hari. Pada 10 penderita hanya 4 orang yang sembuh. Dengan demikian ter¬bukti bahwa menurunkan pH vagina tidak cukup memperbaiki flora vagina normal. Penelitian ini dilakukan oleh PIOT dkk. pads tahun 1983. Penyembuhan hanya sementara selama penggunaan pen¬gobatan topikal.

II. Sistemik
• Metronidazol dengan dosis 2 x 400 atau 500 mg setiap hari selama 7 hari, atau tinidazol 2 x 500 mg setiap hari selama 5 hari, memberi angka penyembuhan lebih dari 90% (PHEIFER dkk. 1978; BALSDON dkk. 1980; MALOUF dkk. 1981; BLACK¬WEL dkk. 1983; PIOT dkk. 1983). G.vaginalis dan sebagian besar kuman anaerob terberantas atau berkurang secara bermakna dalam jumlah setelah pengobatan. Vaginitis oleh Candida timbul) pads 5-10% penderita yang diobati. Rekurensi dalam jangka waktu panjang timbul pada 14-39% penderita. BALSDON (1982) menganjurkan penggunaan metronidazol 2 x 400 mg/hari selama 5 hari atau 2 gram oral dosis tunggal bersama dengan susu atau makanan. Penyelidikan multisentral dengan menggunakan metronidazol dosis tunggal 2 gram pada hari pertama dan ketiga atau 1200 mg dosis tunggal selama 5 hari memberikan angka penyembuhan 94%. Pada saat ini sedang diselidiki dosis minimal dan jangka waktu pemberian metronidazol karena secara teoritis menimbulkan efek karsinogenik yang potensial.
• Ampisillin atau amoksisilin dengan dosis 4 x 500 mg per oral selama hari memberikan kesembuhan pada 48-100% wanita penderita V.B. Angka rekurensi pada 6 minggu setelah pengobatan dilaporkan 54% sedangkan dengan metronidazol hanya 12%. Kegagalan pada pengobatan dengan ampisilin atau amoksisilin dapat diterangkan dengan adanya laktamase beta yang diproduksi oleh spesies-spesies Bacteroides.
• Tetrasiklin per oral tidak efektif, meskipun sebelumnya GARDNER dan DUKES (1955) melaporkan 100% penyembuhan. Pemberian ampisilin dan tetrasiklin merupakan predisposisi timbulnya kandidosis vaginal.
• Eritromisin. Meskipun in vitro sangat aktif terhadap G. Vaginalis dan kuman-kuman anaerob, ternyata tidak efektif untuk V.B.

CANDIDIASIS VULVOVAGINITIS

Jamur Candida adalah sel tunggal yang berbentuk bulat sampai oval, dan memperbanyak diri dengan cara membentuk tunas (budding cell) yang disebut blastospora. Blastospora akan memanjang dan saling bersambung membentuk hifa semu atau pseudohifa. Genus Candida adalah jamur yang termasuk dalam kelas Fungi Imperfecti. Sampai saat ini, dikenal kurang lebih 80 spesies Candida. Spesies itu di alam hidup dalam berbagai unsur dan organisme, 17 di antaranya ditemukan pada manusia. Di antara ke-17 spesies itu, C. albicans dianggap jenis yang paling patogen dan paling banyak menimbulkan penyakit.

Virulensi Jamur Candida

Faktor virulensi Candida yang menentukan adalah dinding sel. Dinding sel berperan penting karena merupakan bagian yang berinteraksi langsung dengan sel pejamu. Dinding sel Candida mengandung zat yang penting untuk virulensinya, antara lain turunan mannoprotein yang mempunyai sifat imunosupresif sehingga mempertinggi pertahanan jamur terhadap imunitas pejamu. Candida tidak hanya menempel, namun juga penetrasi ke dalam mukosa. Enzim proteinase aspartil membantu Candida pada tahap awal invasi jaringan untuk menembus lapisan mukokutan yang berkeratin.9,10 Faktor virulensi lain adalah sifat dimorfik Candida, bahkan sebagian peneliti menyatakan sifatnya yang pleomorfik. Sifat morfologis yang dinamis merupakan cara untuk beradaptasi dengan keadaan sekitar. Dua bentuk utama Candida adalah bentuk ragi dan bentuk pseudohifa yang juga disebut sebagai miselium. Perubahan dari komensal menjadi patogen merupakan adaptasi terhadap perubahan lingkungan sekitarnya.
Dalam keadaan patogen, C. albicans lebih banyak ditemukan dalam bentuk miselium atau pseudohifa atau filamen dibandingkan bentuk spora. Pertumbuhan dan perubahan bentuk dari ragi menjadi hifa yang lebih invasif juga dipengaruhi imunitas selular. Sel fagosit akan mengeliminasi Candida dari vagina. IFN-g memblok transisi bentuk sel ragi menjadi bentuk hifa hingga wanita dengan gangguan sistem imunitas selular mempunyai kemungkinan vaginitis yang tinggi. Hal yang tidak ditemukan pada defek imunitas humoral.
Kemampuan Candida berubah bentuk menjadi pseudohifa merupakan salah satu faktor virulensi. Bentuk hifa mempunyai virulensi yang lebih tinggi dibandingkan bentuk spora karena: Pertama, karena ukurannya lebih besar dan lebih sulit difagositosis oleh sel makrofag, sehingga mekanisme di luar sel untuk mengeliminasi hifa dari jaringan terinfeksi sangatlah penting. Kedua, karena terdapatnya titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamen sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar.

KESIMPULAN

Perbedaan gejala khas dari beberapa penyakit yang menyebabkan keputihan :
Trichomonas Vaginalis, memiliki ciri penyakit :
-sekret yang berwarna kuning kehijauan
-berbusa
-gatal
-berbau busuk
-nyeri tekan vulva sekitar
-eritema, perdarahan dan peteki (strawberry cerviks)

Gardnella Vaginalis, memiliki ciri penyakit :
-Sekret kuning keabuan yang melengket pada vagina
-Bau amis
-Clue cells

Candida Albicans, memiliki ciri penyakit :
-sekret kental kaku atau putih encer
-pruritus vagina dan vulva
-ditemukan adanya pseudohifa

REFFERENSI

Djuanda, Adhi dkk. 2002. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi III jilid 4. Jakarta: Balai penerbit FKUI.

Adhi., D., Prof. 1999. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Wiknjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.