Senin, 21 Desember 2009

MODUL I KEPUTIHAN

Modul Tutorial sistem Reproduksi

SKENARIO

Ny Ita 30 tahun, PIIA0 datang ke poliklinik dengan keluhan keputihan yang sering dialami, kadang-kadang disertai rasa gatal. Saat ini ibu menggunakan kontrasepsi ADR

KATA KUNCI

1. Ny ita 30 tahun
2. PIIA0
3. Keputihan disertai rasa gatal
4. Menggunakan Kontrasepsi ADR

KATA SULIT

1.PIIA0 : Partus 2 kali, tidak pernah abortus
2.Keputihan : Cairan yang keluar dari alat genitalia wanita yang tidak berupa darah
3.Kontrasepsi : Alat untuk mencegah kehamilan
4.ADR : Alat dalam rahim

PERTANYAAN PENTING

1.Jelaskan anatomi dan Fisiologi alat geniatalia wanita baik pada bagian eksterna maupun interna?
2.Sebutkan Jenis-jenis keputihan dan ciri-cirinya ?
3.Penyebab terjadinya keputihan ?
4.Jelaskan mekanisme terjadinya keputihan ?
5.Jelaskan mekanisme terjadinya rasa gatal pada keputihan ?
6.Jelaskan tentang mekanisme kerja ADR serta keuntungan dan kerugiannya?
7.Jelaskan Langkah-langkah diagnosis terkait dengan kasus tersebut ?
8.Bagaimana cara pencegahan terjadinya keputihan ?
9.Differential diagnosis

JAWABAN

1. Organ reproduksi wanita terbagi atas dua yaitu:
1. Organ seks primer = ovarium
2. organ seks sekunder/aksesoris, yang terdiri atas :
a.Genitalia eksterna atau Vulva = Labia majora, labia minora, clitoris, mons pubis
b.Ductus = Oviducts, uterus, vagina
c.Glandula = Greater vestibular gland

1. OVARIUM, terdiri dari :
a. Tunica albuginea
b. fibrous capsule
c. Cortex – outer = Oocytes/folikel primordial
d. Medulla – inner = Loose connective tissue dan mengandung p. limpha, pembuluh.saraf & pembuluh. Darah

Ovarium mendapat Suplai Arteri dari :
a. Arteri ovarica
b. Cabang ovarium dari arteri uterina (berasal dr arteri iliaca interna)


Ovarium mendapat Persarafan dari :
a. Saraf Simpatis & Parasimpatis

2. Genitalia Eksterna terdiri dari :

a. Mons pubis – bantalan lemak, menutupi bag. dpn simphysis pubis, berambut
b. Labia majora – tdd lap. lemak, bersatu di blkg membtk commisura post, kel. Sebacea, berambut
c. Labia minora – Tdk berambut, bertemu diatas : preputium clitoridis, bertemu di bwh : frenulum clitoridis, di blkg : fourchet
d. Vestibulum – muara vagina, uretra, kel.bartholini & skene
e. Clitoris – tonjolan yg erektil, mengandung byk saraf sensoris dan p. darah

3. Ductus terdiri dari :
a. vagina.Lokasi = di bawah uterus,di depan rectum,di belakang bladder
b. Dinding 3 lapis = Adventia,Muscularis,Mucosa = Rugae, Vaginal orificium – external opening

4. Oviducts
a.Mulai dari ovarium ke uterus
b.Pars Infundibulum
c.Funnel-like
d.Fimbrae with cilia
e.Pars Ampullaris (paling lebar)
f.Pars Isthmica (diluar ddg uterus, lurus & sempit)
g.Pars Interstitialis (berjln dlm ddg uterus, mulai pd ostium int. tubae)

5. Uterus
a. Dinding – 3 Lapis = Perimetrium,Myometrium,Endometrium.
b. Anatomy = Fundus,Body / Corpus,Isthmus,Cervix
c. Pemb. Darah = Arteri Uterina (a.iliaca int.) divide into arcuate branches which travel through myometrium.

2. a.Keputihan (fluor albus, white discharge, leukorea) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital (dalam hal ini alat genital wanita) yang tidak berupa darah. Keputihan ada 2 macam yaitu yang fisiologik dan patologik. Keduanya dapat dibedakan berdasarkan atas kandungannya. Keputihan yang fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedang pada keputihan yang patologik terdapat banyak leukosit. Keputihan yang fisiologik dapat ditemukan pada:
•Bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari; ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dari plsenta terhadap uterus dan vagina janin.
•Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh dari estrogen; keputihan disini dapat menghilang dengan sendiri, akan tetapi dapat menimbulkan kecemasan pada orang tua.
•Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudat dari dinding vagina.
•Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.
•Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.

b.Ciri –ciri keputihan fisiologis dan keputihan patologis
Leukorea fisiologis : berupa cairan, terkadang mucus, banyak epitel, jarang ditemukan leukosit.
Leukorea patologis : banyak ditemukan leukosit, warnanya agak kekuning kuningan sampai hijau, lebih kental, biasanya disebabkan oleh karena adanya infeksi.

3. Keputihan dapat disebabkan oleh kondisi non patologis (bukan penyakit), dan kondisi patologis (karena penyakit)
a. Penyebab Non Patologis :
•Saat menjelang Menstruasi, atau setelah Menstruasi
•Rangsangan Seksual, saat wanita hamil
•Stress, baik fisik maupun psikologis
b. Penyebab Patologis :
•Infeksi Jamur (kebanyakan jamur Candida albicans)
•Infeksi bakteri (kuman E. coli, Sthaphylococcos)
•Infeksi Parasit jenis Protozoa (umumnya Trichomonas vaginalis)
•Penyebab lain bisa karena infeksi Gonorhoe (GO / Kencing nanah), Bisa pula karena sakit yang lama, kurang gizi, anemia, dan faktor hyegiene (kebersihan).
Hal lain yang juga dapat menyebabkan keputihan antara lain: pemakaian tampon vagina, celana dalam terlalu ketat, alat kontrasepsi, rambut yang tak sengaja masuk ke vagina, pemakaian antibiotika yang terlalu lama dan lain-lain. Pada umumnya keputihan digolongkan pada 3 golongan besar yakni Jamur/Vulvovaginal kandidosis (tersering); Trikomoniasis (sering berhubungan dengan aktivitas seksual) dan Bakterial vaginosis yang disebabkan karena keseimbangan keasaman vagina berubah, bisa terjadi pada semua umur. Di samping itu masih ada lagi keputihan lain yang disebabkan oleh penyakit hubungan seksual seperi gonore (sekretnya seperti nanah, kehijauan) atau Klamidia (bisa tidak bergejala). Banyak faktor yang bisa menyebabkan timbulnya keputihan. Pertama adalah faktor fisiologis, yaitu pada masa subur, setelah menstrusi, dan setelah berhubungan intim. Kedua adalah faktor penunjang, yaitu saat wanita sedang hamil, mengalami anemia, kekurangan gizi, atau wanita usia lanjut. Faktor ketiga disebut faktor pantologis atau kelainan. Di sini, keputihan disebabkan oleh masuknya benda asing, misalnya karena pemakaian tampon atau alat pencegah kehamilan seperti spiral. Penyebab lain yang dapat juga ditemukan adalah kanker atau keganasan pada daerah alat kelamin, misalnya kanker leher rahim. Karena itu, wanita utamanya di atas 35 tahun dianjurkan untuk melakukan papsmear untuk mendeteksi sedini mungkin ada tidaknya sel-sel ganas di mulut rahim. Keputihan juga bisa disebabkan oleh infeksi mikroorganisma tertentu, misalnya jamur, bakteri, virus, dan parasit. Jamur candida, terutama spesies candida albicans merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya keputihan. Bila jamur candida yang menjadi penyebab, gejala klinis yang biasanya muncul adalah: keluar cairan kental seperti susu yang pecah berwarna putih kekuningan, timbul rasa gatal yang sangat hebat, dan kulit di sekitar kemaluan menjadi kemerah-merahan. Dalam hal ini, ada beberapa kelompok wanita yang rentan mengalami infeksi jamur yaitu: wanita hamil, penderita diabetes mellitus (kencing manis), menopause, kegemukan, dan pengguna pil KB. Ada beberapa kebiasaan atau aktivitas kaum wanita yang mendorong munculnya infeksi jamur, bakteri, dan mikroorganisma lainnya. Salah satunya adalah kegiatan olah raga yang berpotensi menimbulkan banyak keringat. Begitu pun penggunaan pakaian dalam yang terbuat dari bahan sintetis. Pakaian dalam seperti ini bisa menghambat sirkulasi udara dan tidak menyerap keringat sehingga menjadi tempat yang sangat baik untuk berkembangnya jamur atau kuman. Ada pula sebagian wanita yang selalu membersihkan vaginanya dengan cara yang salah, yaitu dari arah belakang ke depan. Pemakaian pantyliner juga tak selalu menguntungkan karena bisa menimbulkan alergi pada kulit. Pemakaian tisu basah atau cairan pembersih alat kelamin juga merupakan salah satu penyebab timbulnya keputihan

4. Sebelum kita mengetahui mekanisme keputihan baik secara fisiologik maupun patologis, maka kita perlu untuk mengetahui asal sekret keputihan tersebut. Asal sekret sbb :
•Kelenjar Bartholini : terletak di bawah labium majus dan bermuara di bawah otot konstriktor vagina, kadang-kadang tertutup sebagian oleh bulbus vestibuli.1 Kelenjar ini mengeluarkan sekret mukoid pada saat gairah seks meningkat.
•Duktus Skene (parauretralis) : bermuara di meatus uretrae eksternum. 2 Kelenjar ini mensekresikan sekret yang mukoid.
•Serviks uteri : memiliki banyak kelenjar yang mengeluarkan sekret yang berbeda-beda sesuai dengan siklus haid.
•Uterus : terletak banyak kelenjar dari endometrium sampai ke miometrium pada umumnya. Kelenjar-kelenjar ini mensekresi cairan alkali yang encer

PH normal dan flora normal pada vagina
Vagina memiliki mekanisme perlindungan terhadap infeksi. Kelenjar pada vagina dan serviks / leher rahim menghasilkan sekret yang berfungsi sebagai sistem perlindungan alami dan sebagai lubrikan mengurangi gesekan dinding vagina saat berjalan & saat berhubungan seksual. Jumlah sekret yang dihasilkan tergantung dari masing-masing wanita. Dalam keadaan normal, kadang jumlah sekret dapat meningkat seperti saat menjelang ovulasi, stres emosional dan saat terangsang secara seksual. Selain itu, terdapat flora normal basil doderlein yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem pada vagina sekaligus membuat lingkungan bersifat asam (pH 3.8-4.5) sehingga memiliki daya proteksi yang kuat terhadap infeksi.
Pada beberapa keadaan tertentu seperti perubahan hormonal pada kehamilan dan penggunaan pil KB, obat-obatan seperti steroid dan antibiotik, hubungan seksual dsb dapat meningkatkan resiko seorang wanita mengalami keputihan yang tidak normal.
Ada banyak penyebab dari keputihan namun paling sering disebabkan oleh infeksi jamur candida, bakteri dan parasit seperti Trikomonas yang menyebabkan peradangan pada vagina dan sekitarnya. Keputihan yang harus diwaspadai adalah jika didapatkan keputihan yang berwarna kuning/hijau/keabu-abuan/coklat, berbau tidak enak, jumlah banyak dan menimbulkan keluhan seperti gatal dan rasa terbakar pada daerah intim.
Pada vagina terdapat flora normal yang terdiri dari bakteri ”baik” yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem sekaligus menjaga keasaman / pH yang normal serta beberapa bakteri lain dalam jumlah kecil seperti Gardnerella vaginalis , mobiluncus, bacteroides dan Mycoplasma hominis.
Di dalam vagina terdapat berbagai bakteri, 95 persen adalah bakteri lactobacillus dan selebihnya bakteri patogen (bakteri yang menyebabkan penyakit). Dalam keadaan ekosistem vagina yang seimbang, bakteri patogen tidak akan mengganggu. Peran penting dari bakteri dalam flora vaginal adalah untuk menjaga derajat keasaman (pH) agar tetap pada level normal. Dengan tingkat keasaman tersebut, lactobacillus akan tumbuh subur dan bakteri patogen akan mati. Pada kondisi tertentu, kadar pH bisa berubah menjadi lebih tinggi atau lebih rendah dari normal. Jika pH vagina naik menjadi lebih tinggi dari 4,2 (kurang asam), maka jamur akan tumbuh dan berkembang. Akibatnya, lactobacillus akan kalah dari bakteri patogen.

5. Adapun mekanisme terjadinya gatal yaitu :
1.Pruritus vulva atau gatal pada vulva adalah satu gejala yang sangat mengganggu serta mengesalkan penderita, dan sering susah disembuhkan. Perlu dicari sebab pruritus itu ; akan tetapi biarpun dilakukan pemeriksaan yang saksama, sebab-sebab itu tidak selalu bisa ditemukan.
Sebab-sebab pruritus vulva dapat dibagi dalam 2 golongan :
1)Pruritus primer atau idiopatik
Pada pruritus idiopatik dengan pemeriksaan teliti tidak ditemukan sebab organik ; gejala itu dapat dianggap sebagai manifestasi dari gangguan psikopatologik. Antara lain pada seorang wanita yang mengalami frustasi dalam kehidupan seksual, atau yang ingin menghindarkan diri dari hubungan seksual yang tidak disukai, dapat timbul pruritus vulva.
2)Pruritus sekunder
Termasuk sebab-sebab dari pruritus sekunder ialah :
a.Sebab lokal, seperti :
Tiap-tiap proses peradangan dan ulserasi pada kulit vulva ; distrofi, seperti lichen sklerosus et atrofikans, leukoplaki, kraurosis ; leukorea karena trikomonas vaginalis, kanidida albikans, dan lain-lain ; parasit-parasit, seperti skabies, pedikulus kapitis ; iritasi kulit karena sabun, kurang kebersihan, penggunaan cawet haid yang ketat ; karsinoma ; dan lain-lain.
b.Sebab-sebab umum, seperti :
Keadaan umum yang tidak baik, misalnya kekurangan gizi, avitaminosis, anemia, tuberkulosis, karsinoma ; keadaan toksik pada uremia, ikterus ; alergi karena makanan, obat-obat ; diabetes mellitus ; dan lain-lain.


6. Mekanisme kerja ADR : Reaksi peradangan pada endometrium yang dapat menghancurkan blastokist atau sperma,kontraksi uterus yang dapat menghalangi nidasi,ion tembaga dapat mengurangi pergerakan sperma sehingga tidak terjadi konsepsi.
Keuntungan : tidak menimbulkan efek sistemik, efektifitas cukup tinggi, ekonomis, umumnya hanya memerlukan 1x pemasangan.
Kerugian : perdarahan, rasa nyeri dan kejang diperut, cairan vagina bertambah, ekspulasi.
Komplikasi : infeksi, perforasi, kehamilan.

7. Langkah Diagnosis
a. Anamnesis
-Sejak kapan mengalami keputihan
-Bagaimana konsistensi, warna, bau, jumlah dari keputihannya
-Riwayat penyakit sebelumnya
-Riwayat penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid
-Riwayat penggunaan bahan-bahan kimia dalam membersihkan alat genialia
-Higienis alat genitalia
b. Pemeriksaan Fisis
-Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore
-Warna kuning kehijauan berbusa : parasit ( trichomonas)
-Warna kuning, kental : GO
-Warna putih : jamur
-Warna merah muda : bakteri non spesifik
-Palpasi : pada kelenjar bartolini
c. Pemeriksaan Ginekologi
-Inspekulo
-Pemeriksaan bimanual
Laboratorium
-Pemeriksaan PH vagina
pH normal vagina : 3,8 – 4,5
1.Pulasan dengan pewarnaan gram
2.Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10%
3.Kultur

8. Pencegahan terjadinya keputihan :
•Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, istirahat yang cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindarai stres yang berkepanjangan.
•Selalu setia pada pasanga. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular
•Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembap misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakainan celana yang terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pentylainer pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak.
•Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang.
•Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu lakukan konsultasi medis dahilu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.
•Hindari pengguanaan bedak talkum, tissue, atau sabun pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
•Hindari pemakian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi. Sedapat mungkin tidak duduk diatas kloset di Wc umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.

9. Differential diagnosis


REFFERENSI

Dorland, W. A. Newman, 2002, Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29, Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta jilid 2, Jakarta : Media Aesculapius

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. EGC: Jakarta.

Wiknjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Djuanda, Adhi. Prof. Dr. dr. dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI. 2005.

Cunningham,F.Gary, dkk. 2005. Obsetri Williams edisi 21 vol.1. Jakarta : EGC

Guyton, Arthur C., John E. Hall.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta : EGC

Greer, IA, Cameron, I T, Mangowan B. Vaginal Discharge. Problem based Obstetrics an Gynecology. London. Churchill Livingstone. 2003. p.37 – 90

Mims, C. Medical Microbiology, 3rd edition, Mosby, Sydney, 2004















2 comments:

Anonim mengatakan...

blognya bagus skali k'...cantik....
lagi cari bahan ny k' lg d blog repro...
copi yah k'...08

indah triayu mengatakan...

iya..makasih dek,
makasih udah visit.
08 yah...