LICHEN SKLEROSUS

Kulit dan Kelamin

Pendahuluan

Lichen sclerosus adalah penyakit kulit kronik yang mengenai daerah anogenital dan mempengaruhi kualitas hidup dikarenakan adanya gatal dalam intensitas yang berat. Penyakit ini dikenal juga dengan nama lichen slerosus et atrophicus, lichen albus atau white spot disease.(1, 2) Lichen sclerosus dapat bermanifestasi sebagai kelainan ekstragenital yang secara umum tidak pruritik.(1)

Epidemiologi

Insidensi dari lichen sclerosus belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bahwa penyakit ini memiliki insidensi 14 kasus dalam 100.000 jiwa per tahun. Lichen slerosus lebih umum terjadi pada wanita dibanding pria dengan perbandingan 5:1. Penyakit ini umumnya menyerang dua puncak umur yaitu pada usia prepubertas dan dekade kelima atau keenam kehidupan.(1, 2)

Etiologi dan Patogenesis

Etiologi yang pasti dari lichen sclerosus tidak diketahui. Tidak ada predisposisi genetik pada penyakit ini. Bukti adanya infeksi basil tahan asam, spirochaeta, atau Borelia belum ditemukan. Adanya bukti klinis dan serologis menunjukkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan kelainan thyroid, anemia pernisiosa, alopesia areata, dan vitiligo. Lichen sclerosus ekstragenital seringkali dihubungkan dengan morphea type plak.1 Kadar rendah autoantibodi dibandingkan dengan extraselular matriks protein-1 (ECM-1) dan kolagen XVII ditemukan pada 70 % pasien Lichen Sclerosus.(2) ECM-1 mungkin berpengaruh pada membran dasar dan serat kolagen interstitial dan growth factor-binding. Beberapa kasus ditemukan adanya peranan iritasi lokal.(1)

Gejala Klinis

• Lesi Kulit
Papul-papul polygonal dan plak putih seperti porcelain dengan kulit rapuh yang atropi, fisura, teleangiektasis, purpura, eritema, erosi dan derajat yang berbeda dari sklerosis muncul pada area anogenital. Bulla (khususnya haemoragik) dapat terbentuk ketika infiltrasi likenoid memisahkan epidermis dari dermis sklerosis. Ukuran dari lesi LS bisa bervariasi dari ukuran millimeter sampai ukuran luas dari batang tubuh. Frekuensi LS anogenital menyebabkan gatal yang sangat dan kesakitan, dispareunia, disuria, rasa tidak nyaman pada saat defekasi, Perdarahan genital dan sesekali waktu menyebabkan skar. Sinekia dari labia minora dan klitoris seperti stenosis dari introitus dapat juga dihasilkan. LS genital pria biasanya dibatasi pada glans penis, preputium. Keterlibatan batang penis lebih jarang, dimana keterlibatan skrotum jarang. Banyak LS genital laki-laki didiagnosa sebagai fimosis. Dalam beberapa kasus berat, ereksi dirasakan sangat sakit. Manifestasi extragenital secara tipikal mengenai leher, batang tubuh. Lesi seringkali asimptomatik. Oral mukosa dapat juga terjadi.(1)

Sebagai catatan, lichen sclerosus pada wanita muda dengan keterlibatan perianal dan perdarahan sering salah didiagnosis dengan kejahatan seksual.(2)


Lichen sclerosus.a) Keterlibatan genitalia yang luas. b) Kelainan pada penis dengan fimosis. Dikutip dari kepustakaan 2.
• Kelainan fisik lainnya
Kecuali hubungannnya dengan penyakit lain seperti penyakit thyroid autoimun, alopecia areata, anemia pernisiosa, morphea, dan vitiligo yang harus disingkirkan, tidak ada gejala fisik lain yang ditemukan pada kelainan ini.(1)

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi
Lichen sclerosus secara umum memperlihatkan gambaran adanya epidermis yang atropi dan infiltrat lichenoid pada dermal epidermal junction, serta adanya folikular plugging. Edema papilla dermis biasanya terlihat pada LS stadium awal, tetapi secara bertahap akan digantikan oleh fibrosis dengan homogenisasi dari acid muchopolysaccaride begitu lesi mulai matur.(3) Pembuluh darah dan pembuluh limfe dilatasi, dan bisa ditemukan adanya perdarahan pada area tertentu. Serabut elastik tersebar, dan pada beberapa lesi yang kronis akan menghilang dan digantikan oleh lymphedema. Pada area yang terdapat lymphedema yang berat, secara klinis bisa diperoleh gambaran adanya bulla yang terbentuk pada daerah subepidermal.(3)



A. Epitel yang hyperkeratosis tanpa rete ridges dan degenerasi sel basal. Serabut kolagen yang homogeny pada papilla dermis, dan adanya lichenoid limfosit infiltrate. Pembuluh darah dermis dilatasi.
Dikutip dari kepustakaan 1.
Kecuali pada lesi yang kronis, infiltrat inflamasi biasanya ditemukan pada dermis bagian atas. Semakin awal suatu lesi lichen sclerosus, maka infiltrat inflamasi akan semakin superfisial.(3)
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus seperti pencitraan hanya dibutuhkan pada keadaan tertentu (misalnya: obstruksi saluran kemih sekunder hingga LS genital yang mengalami stenosis).
Ultrasonografi resolusi tinggi terkadang digunakan untuk menentukan kedalaman sklerosis. (1)
Diagnosa Banding
Manifestasi genital
Pertimbangkan:
- Balanitis plasmacelularis (zoon disease)
- Kekerasan seksual pd anak (child abuse)
- Dermatitis kontak
- Kebersihan kelamin (genital hygiene)
- Lichen planus
- Lichen simplex kronik
- Vitiligo
Dikesampingkan (Rule out)
- Pemfigoid sikatrisial
- Bowen disease
- Leukoplakia
- Paget disease
- Skuamous cell carcinoma


Manifestasi ekstragenital
Pertimbangkan:
- anetoderma
- atrophoderma of passini and pierini
- lichen nitidus
- lichen planus
- moprhea
- tinea versicolor
- idiopathic guttate hypomelanosis
Dikesampingkan (rule out)
- discoid lupus erythematous
- graft versus host disease (scleroderma like)
- extramamary paget disease
- Karsinoma sel skuamosa
Ekstragenital lichen sclerosus harus dibandingkan dengan morphea gutata dan lichen planus khususnya tipe atrofi. Anogenital lichen sclerosus harus dibedakan dari genital lichen planus, lichen simpleks kronik, vulvar intraepithelial neoplasia (SCC in situ) dan ekstramamary paget disease. Karakteristik warna putih dan permukaan yang atrofi merupakan area yang bermanfaat untuk dilakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis.(4)
Lichen sclerosus pada tubuh harus dibedakan dari morphea tipe plak tetapi hal ini jarang dengan karakteristik papul dengan follikular plugging. Lichen planus dibedakan oleh papul warna violet/ungu dan gatal. Bentuk atrofi lichen planus mirip dengan lichen sklerosus yang tertutup. Lesi lichen sclerosus kadang-kadang dihubungkan dengan morphea tipe plak dan pada beberapa pasien morphea tipe plak akan sembuh dengan meninggalkan gambaran sklerotik putih dari lichen sklerosus. Pada pasien dengan lesi di vulva, harus dicari juga lesi pada batang tubuh tetapi jika tidak didapatkan batas dari area yang terkena lesi pada vulva atau perineal biasanya menunjukkan bentuk beberapa papul, kadang-kadang disertai dengan tepi yang tegas. Vulvar sikatrisial pemfigoid mirip dengan lichen sclerosus. Tipe plak atrofi anular dari diskoid lupus eritematous pada wajah mirip dengan lesi pada lichen sklerosus.(5)

Komplikasi

Selain dyspareunia, gangguan saluran kemih, infeksi sekunder yang berhubungan dengan ulserasi, karsinoma sel skuamous adalah komplikasi utama pada wanita. Resiko seumur hidup untuk perkembangan sel kanker sebagai komplikasi jangka panjang Liken Sklerosus diperkirakan sekitar 4 persen sampai 6 persen.(1)




Gambar A : Ulkus berbatas tegas, berukuran 1,5 cm, pada sisi kanan labium mayor, sebagai komplikasi Liken Schlerosus jangka panjang
Gambar B : Gambaran histologi menunjukkan karsinoma sel skuamous.
Dikutip dari Kepustakaan 1.
Umur, durasi Liken Sklerosus yang panjang, infeksi Human Pappiloma Virus, dan bukti perubahan hiperplastik menggambarkan faktor resiko yang signifikan. Pada pria, ereksi yang menyakitkan dan obstruksi saluran kemih adalah komplikasi yang paling sering terjadi.(1)
Penatalaksanaan
Berbagai percobaan untuk mengobati lichen sclerosus telah dilakukan. Pengobatan yang paling efektif untuk mengobati lichen sclerosus adalah kortikosteroid topikal potensi paling kuat, seperti klobetasol. Bagaimanapun juga, tidak ada percobaan sistematik yang mendukung hal ini. Karena efek samping dari kortikosteroid, maka periode pengobatan dengan menggunakan steroid paling poten ini harus dibatasi, secara umum penggunaannya kurang dari 4 (empat) minggu. Pengobatan tetap harus dilanjutkan, bila diperlukan dengan menggunakan kortikosteroid kurang poten atau calcineurin inhibitor.(1)
Pada beberapa kasus, penggunaan takrolimus dan pimekrolimus memberikan hasil yang efektif secara klinis. Walaupun beberapa efek dari takrolimus topikal sejalan dengan kortikosteroid, efek samping seperti atrofi, telangiektasis, dan perubahan pigmen tidak akan terjadi. Pada beberapa multicenter, percobaan fase II menentukan keamanan dan keefektifan penggunaan takrolimus ointment 2 kali sehari pada 84 pasien (49 wanita, 32 laki-laki, dan 3 anak perempuan) pada lichen sclerosus yang lama (durasi rata-rata 5,8 tahun), dengan periode follow up 18 bulan. Pembersihan dari lichen sclerosus dicapai oleh 42,9 % dari pasien dengan 50% terjadi perubahan. Akan tetapi, durasi pengobatan untuk mencapai respon optimal sampai 24 minggu. (1)
Terapi sistemik dengan menggunakan retinoid, termasuk isotretinoin, etretinate, dan acitretin dan tacrolimus oral telah digunakan pada percobaan kecil. Antibiotik sistemik dan penicilamine tidak efektif. (1)
Pasien lichen sclerosis yang bukan mengenai kulit genitalia tidak membutuhkan terapi karena gejala yang ditimbulkan sangat ringan dan bisanya menghilang dengan sendirinya. Namun demikian, lichen sclerosis yang mengenai kulit genitalia harus diterapi, walaupun tidak menimbulkan gejala gatal ataupun nyeri, karena dapat menimbulkan skar yang bisa –narrow opening- pada area genitalia dan menyebar ke traktus urinarius atau pasangan seksual atau keduanya. Ada kemungkinan kecil juga bisa berkembang menjadi kanker.

Pada pria yang tidak disirkumsisi, sirkumsisi merupakan terapi yang paling –wide- untuk lichen sclerosis. Prosedur ini mengeluarkan kulit yang terinfeksi dan penyakitnya biasanya tidak berulang. Pemberian terapi diberikan untuk lichen sklerosis vulva, lichen sclerosis nongenital yang menimbulkan gejala, dan lichen sclerosis pada penis yang tidak sembuh dengan sirkumsisi.(1)

Pilihan terapinya adalah kortikosteroid topikal sangat poten. Penggunaan sehari-hari cream/ointment ini dapat menghentikan gatal dalam beberapa hari dan mengembalikan struktur kulit normal dan sembuh dalam beberapa bulan. Namun demikian, terapi tidak memulihkan skar yang sudah terjadi. Karena penggunaan cream/ointment kortikosteroid sangat poten, kunjungan dokter sangat dibutuhkan untuk memastikan efek samping yang dihasilkan akibat penggunaan terapi setiap hari. Ketika gejala mulai menghilang dan kulit mulai menyembuh, penggunaan terapi bisa dikurangi, walaupun penggunaannya harus berlanjut beberapa kali tiap minggu, untuk mencegah remisi lichen sklerosus.(6)
Bila lesinya pada lengan atau badan bagian atas, tidak membutuhkan terapi. Lesinya akan menghilang dengan sendirinya. Penggunaan cream/ointment kortikosteroid sangat poten dapat menimbulkan :
- Penipisan / kemerahan pada kulit
- Strech marked
- Infeksi jamur pada genitalia
Kadang-kadang tidak membaik dengan penggunaan kortikosteroid, hal ini disebabkan karena :
- Rendahnya jumlah estrogen
- Infeksi
- Alergi terhadap terapi
Ketika terapi ini tidak berhasil, bisa disarankan penggunaan :
- Retinoid- vit.A topical
- Tacrolimus ointment
- Terapi sinar UV (tidak diberikan pada kulit area genitalia). (7)
Wanita dengan lichen sclerosus beresiko tinggi untuk terkena kanker serviks, karena itu, harus melakukan pemeriksaan vulva setidaknya sekali tiap tahun. Terapi lichen sclerosus disarankan menggunakan kortikosteroid topikal. Cream steroid diaplikasikan 2 x sehari selama 2-3 minggu dan kemudian diturunkan sekali sehari, biasanya pada malam hari, sampai gejalanya menghilamg. Biasanya penderita akan merasa lebih baik dalam 1 bulan atau kurang. Perubahan vulva yang bisa terlihat setelah beberapa bulan. Setalah gejala menghilang, dosis bisa diturunkan 1-3 x per-minggu tergantung respon yang dihasilkan.(8)

Terapi Pembedahan
Sirkumsisi bisa bermanfat untuk lichen sclerosus pada pria. Pembedahan vulva tidak dianjurkan walaupun telah disertai keganasan. Cryoterapi juga telah dilaporkan efektif untuk menurunkan lesi infeksi pada lesi genital setelah satu atau beberapa kali terapi. Narow-band UVB, Psoralen - UVA (PUVA), dan terapi fotodinamik menggunakan fotosensitizer menggunakan sinar laser juga telah dilaporkan memberi keberhasilan.
Angka rekurensi yang tinggi untuk modalitas terapi pembedahan sehingga hanya diberikan pada pasien yang tidak berespon terhadap terapi topical. Terapi pembedahan pada lichen sclerosus atrofik pada vulva antara lain : vulvectomy (disertai/tanpa skin graft), cryosurgery dan laser ablasi. Diindikasikan bila dicurigai terdapat tanda-tanda malignasi. Penipisan dan vulvectomy simple memiliki tingkat rekurensi yang tinggi, hingga 50%. Akan tetapi, untuk fungsi seksual yang lebih baik dan hasil kosmetik, diutamakan untuk dilakukan split concomitan skin graft. Cryosurgery memiliki angka rekurensi yang cukup tinggi walaupun memberikan perbaikan dalam waktu yang singkat. Terapi laser memberikan perbaikan dalam waktu yang cukup lama dibandingkan yang lain. Laser ablasi CO2 sampai kedalaman 1-2 mm dilakukan pada pasien lichen sclerosus atrofik pada penis atau vulva. Penyembuhan sempurna setelah 6 minggu post operasi, dan pasien akan terbebas dari gejala setelah ± 3 tahun. (9)
Terapi bedah destruktif, seperti cryotheraphy, laser CO2 ‘tissue-vaporizing’, dan laser non ablative seperti pulsed dye dan Erb;YAG laser, pernah dilaporkan dilakukan pada lichen sclerosus, tetapi harus dilakukan dengan alasan/ada sebabnya. Vulvectomy harus dilakukan terbatas pada kasus dengan karsinoma sel skuamosa dapat dideteksi. (1)
Terapi non-medis untuk lichen sclerosus termasuk menajaga kebersihan, menjaga vulva tetap kering, dan melindungi kulit dari trauma atau iritasi sabun, lotion atau pun deodorant. Ointment anti-gatal ataupun antibiotik harus dihindari karena dapt menyebabkan iritasi. Lanolin cream biasa diberikan untuk memperbaiki dan meningkatkan pertumbuhan kulit.(7)
Terapi lain lichen sclerosus yang dianjurkan termasuk :
- Pemberian ammunomodulasi, seperti tacrolimus (Protopic) dan pimecrolimus (Elidel)
- Hormone sex
- Terapi sinar UV, untuk daerah non genital

Pembedahan biasanya tidak dianjurkan untuk wanita karena kondisi ini bisa kembali setalah pembedahan.

Komplikasi lain yang mungkin terjadi :
- Pada wanita : rasa gatal yang tidak nyaman dan skar yang bisa mengenai bagian depan vagina dan mengganggu kemampuan / kenyamanan hubungan sexual. Pada beberapa kasus, kulit melepuh bisa menyebabkan kulit sangat sensitive terhadap tekanan.
- Pada pria : komplikasi selama ereksi atau saat BAK.(10)
Lichen sclerosus extragenital yang asimptomatik biasanya tidak membutuhkan terapi seperti mengontrol pruritusnya, merupakan terapi utama. Lesi ini juga jarang gatal.
Kalsineurin inhibitor (sep.tacrolimus, pimecrolimus) telah terbukti pada beberapa pasien, terutama pada lichen sclerosus genitalia, tapi tidak bekerja secepat dan seefektif kortikosteroid poten topikal.
Pencegahan
Tidak ada pencegahan khusus dari Lichen Sclerosis. Menjaga kebersihan tubuh dianggap salah satu tindakan pencegahan yang bisa membantu. Manajemen antara disiplin ilmu penting untuk mengontrol Lichen Sclerosis. Dokter spesialis dari ginekologi,urologi,pediatri,dan jiwa harus dilibatkan dalam perawatan pasien dan diperlukan kerja sama untuk mencegah komplikasi,termasuk untuk memonitor kanker sel squamousa dan efek merugikan dari terapi dengan kortikosteroid.(1)

DAFTAR PUSTAKA

1.Hengge UR. Lichen Sclerosus. In: Klaus Wolf M, FRCP, Lowell A. Goldsmith M, Stephen I. Katz M, Ph.D, editors. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. 7 ed. New York: Mc. Graw Hill; 2008. p. 546-50.
2.Schulze P. Lichen Sclerosus. In: Wolfram Sterry M, Ralf Paus M, Walter Burgdorf M, editors. Dermatology. 5 ed. Germany: Georg Thieme Verlag; 2006. p. 217-8.
3.Jaworsky C. Connective Tissue Disorders. In: David E. Elder M, CHB, FRCPA, editor. Lever's Histopathology of Skin. New York: Lipincott William Wilkins; 2005. p. 318- 21.
4.James WD. Lichen Planus and Related Conditions. In: Berger TG, Elston DM, James WD, editors. Andrews Disease Of The Skin Clinical Dermatology. 10 ed. London: Blackwell Publishing; 2006. p. 220.
5.Griffith C. Connective Tissue Diseases. In: Burns T, Breathnatch S, Cox N, Griffith C, editors. Rook's Textbook Of Dermatology. London: Blackwell Publishing; 2004. p. 56.124.
6.Cornforth T. Lichen Sclerosus FAQs Lichen Sclerosis 2003 [cited 2009 February 2]; Available from: http://www.womenshealth.about.com
7.Service USDoHaHSPH. What Is Lichen Sclerosus. 2005 [cited 2009 February 2]; Available from: http://www.niams.nih.gov
8.Jeffrey Meffert M. Lichen Sclerosus et Atrophicus. 2009 Jan 29, 2009 [cited 2009 February 2]; Available from: http://www.emedicine.medscape.com
9.Habif TP. Lichen Sclerosus et Athropicus. In: Habif TP, editor. Clinical Dermatology. 4 ed. London: Mosby; 2004.
10.staff MC. Lichen sclerosus. 2008 May 9, 2008 [cited 2009 February 2]; Available from: http://www.mayoclinic.com