PITIRIASIS LICHENOIDES

Kulit dan Kelamin

Blok 20 Special Sense

•Pitiriasis lichenoides dan varioliformis acuta ( PLEVA ) dan pitiriasis lichenoides chronica (PLC) menunjukkan dua akhir dari spektrum penyakit, bentuk keseluruhan dan intermediatenya dapay menyertai.

•Semua bentuk dikarakterisasi oleh penetapan yang spontan, berhimpitan dengan sekumpulan papula.
•Papul PLEVA bertahan sampai bermingu-minggu dan mungkin berkembang menjadi krusta, vesikel, pustula atau ulkus.
•Papul PLC ada sampai berbulan-bulan dan berkembang menjadi scale.
•Semua bentuk mengandung interface, T-sel sitolitik menginfiltrasi dengan bermacam destruksi epidermal.
•Pada PLEVA, sel CD8+ mendominasi.(Fitzpatrick, Habif) dan Pada PLC, sel CD8+ atau CD4+ mendominasi. (Fitzpatrick, Bolognia)

Epidemiologi

Pitiriasis lichenoides mempengaruhi semua ras dan kelompok etnik dalam seluruh region gegrafik. Ini lebih umum pada anak-anak dan dewasa muda namun dapat mempengaruhi semua umur. Terdapat dominansi laki-laki 1,5:1 sampai 3:1. PLC merupakan 3 sampai 6 kali lebih umum daripada PLEVA. (Fitzpatrick)
Terdiri atas 2 varian :
•Akut : Pityriasis Lichenoides et Varialiformis Acuta (PLEVA) = Mucha-Habermann Disease
•Kronik : Pityriasis Lichenoides Chronic (Habif)

Etiologi Dan Patogenesis

Etiologi pitiriasis lichenoides tidak diketahui. Beberapa kasus berkaitan dengan agen infeksi seperti Toxoplasma gondii, virus Epstein-Barr, sitomegalovirus, parvovirus B19, dan virus HIV. Paling tidak 1 kasus berkaitan secara berulang dengan terapi estrogen-progesteron dan lainnya dengan obat kemoterapi. Tidak jelas apakah agen ini secara aktif terlibat dalam patogenesis penyakit atau hanya secara kebetulan saja; bagaimanapun, beberapa kasus berkaitan dengan toksoplasmosis dengan cepat berespon dengan terapi spesifik.
Studi imunohistologik telah menunjukkan suatu reduksi sel antigen-presenting dendritic ( langerhans ) CD1a+ dalam pusat epidermis lesi pitiriasis lichenoides. Keratinosit dan sel endothelial adalah HLA-DR+ , yang menyatakan aktivasi oleh sitokin sel T. Sel T CD8+ atau CD4+ sel T dominaan dalam PLC. Banyak sel T ini yang mengekspresikan protein memori ( CD45RO ) dan protein sitolitik ( TIA-1 dan granzim B ). Klonalitas sel T dominan telah didemonstrasikan dalam kira-kira setengah kasus PLEVA dan suatu minoritas dalam kasus PLC. Dalam agregasi, penemuan ini meningkatkan kemungkinan bahwa pitiriasis lichenoides adalah suatu variabel klonal respon limfoproliferatif sel T-memori sitolitik kepada satu atau lebih antigen asing. Deposisi imunoglubulin M, C3 dan fibrin di dalam dan sekitar pembuluh darah dan sepanjang dermoepidermal junction pada lesi akut dini menyatakan suatu respon imun humoral yang mungkin terjadi, walau ini dapat merupakan suatu fenomena sekunder.
Hubungan pitiriasis lichenoides dan limfomatoid papulosis tetap kontroversial ( lihat juga bab 146 dan 147 ). Gambaran umum meliputi klonalitas sel T yang dominan dan resolusi spontan papular, kebanyakan lesi limfoid. Lagipula, lesi individual dengan karakteristik patologi klinik pitiriasis lichenoides atau limfomatoid papulosis dapat terdapat pada pasien yang sama, pada saat yang bersamaan atau bergantian. Tetap diputuskan apakah ini dapat dijelaskan sebagai suatu artifak sampel lesi limfomatoid papulosis pada berbagai tahap evolusi mereka. Adanya sel limfoid atipikal CD30+ besar merupakan tanda limfomatoid papulosis ( tipe A dan C ). Lebih jauh lagi, sel-sel ini biasanya CD4+ dan sering kekurangan satu atau lebih antigen sel-T dewasa seperti CD2, CD3 dan CD5. Gambaran ini untuk membedakan limfomatoid papulosis dari pitiriasis lichenoides. Walau sel CD30+ dapat dilihat dalam bermacam dermatosis, adanya jumlah yang signifikan akan membantu limfomatoid papulosis dibanding pitiriasis lichenoides dalam hal menentukan definisi. Ini mungkin bahwa “PLC-PLEVA” dan penyakit spectra “limfoma sel besar anaplastik limfomatoid papulosis-CD30+ “ saling berhimpitan; ini, walaupun pitiriasis lichenoides adalah gangguan sel T kutaneus yang berbeda, ini mungkin bahwa ini kadang-kadang diperlakukan sebagai lahan subur untuk perkembangan klon sel T CD30+ karakteristik limfomatoid papulosis.

Gambaran Klinik

Lesi Kutaneus

PLC dan PLEVA terdapat pada kontinum patologi klinik. Karena itu, individu pasien mungkin menunjukkan campuran lesi akut dan kronik yang terpisah atau bersamaan. Sebagai tambahan, lesi menunjukkan gambaran klinik yang muncul sebagai papul skuama eritemotosa yang rekuren yang beregresi secara spontan selama beberapa minggu sampai bulan.
Lesi sering asimtomatik tapi dapat menjadi pruritik atau terbakar, terutama pada kasus akut. PLC biasanya timbul sebagai papul skuama eritematosa yang secara spontan beregresi setelah beberapa minggu sampai bulan. PLEVA bermanifestasi sebagai papul eritematosa yang rekuren yang berkembang menjadi krusta, vesikel, pustula atau erosi sebelum beregresi secara spontan dalam beberapa minggu. Jenis ulseratif yang lebih berat dikenal sebagai pitiriasis lichenoides dengan ulseronekrosis dan hipertermi (PLUH) atau febrile ulseronekrotik penyakit Mucha-Habermann. Ini tampak sebagai papulonodul purpurik dengan ulkus sentral yang diameternya beberapa sentimeter. Beberapa telah menyatakan bahwa jenis yang berat ini sebenarnya menunjukkan suatu limfoma sel T. Lesi pitiriasis lichenoides cenderung berkonsetrasi pada tubuh dan ekstremitas proksimal, tetapi daerah lain kulit dan bahkan membran mukosa dapat terlibat. Distribusi regional atau lesi segmental yang langka telah digambarkan. Walaupun biasanya terdapat sejumlah lesi yang menyertai, jarang hanya sejumlah kecil lesi akan timbul dalam suatu waktu. Semua bentuk pitiriasis lichenoides dapat menyebabkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi post-inflamasi. Lesi kronik dapat menentukan hipopigmentasi post-inflamasi, kadang-kadang timbul sebagai hipomelanosis gutata idiopatik. Lesi kronik jarang menjadi skar. Sebaliknya, lesi akut menyebabkan trauma dermal yang lebih dalam dan akibatnya sering beresolusi menjadi skar varioliform ( seperti small-pox/cacar ). Adanya lesi pada berbagai tahap evolusi menunjukkan suatu penampakan polimorfosa yang merupakan karakteristik pitiriasis lichenoides. (fitzpatrick)

PLEVA :
•Gejala muncul perlahan-lahan tanpa gejala, biasanya hanya gatal ringan, demam ringan
•Papul eritem diameter 2-10 mm, dapat ditemukan skuama seperti mika
•Lesi dapat berkembang menjadi vesikel atau pustule dan menjadi nekrosis hemoragik, bisanya dalam 2-5 mgg
•Predileksi dapat juga di muka, kepala, telapak tangan dan kaki, + 10% kasus
•Demam tinggi merupakan komplikasi yang jarang terjadi, dihubungkan dengan lesi tipe ulseronekrotik
•Komplikasi mencakup arthritis yang self limiting, superinfeksi pada lesi kulit
•Dapat menyerupai varicella dan insect bite

PLC :
•Sinonim tipe Juliusberg
•Erupsi generalisata, papul kecoklatan, skuama melekat seperti mika, menjadi lebih nyata jika digaruk
•Skuama lebih kurang nyata disbanding psoriasis
•Dapat menetap beberapa tahun
•Gejala sistemik jarang
•Predileksi = PLEVA
•Lesi menyembuh tanpa skar, hanya perubahan warna kulit (Habif)

Pemeriksaan Laboratorium

Terjadi abnormalitas non spesifik campuran dalam tes darah tapi dengan nilai praktikal yang kecil. Dapat juga terjadi leukositosis dan suatu penurunan rasio CD4/CD8.

Histopatologi

Semua kasus pitiriasis lichenoides mengandung suatu interface dermatitis yang lebih lembut dan lebih berbentuk wedge pada lesi akut. Infiltratnya sebagian besar tersusun dari limfosit dengan campuran neutrofil dan histiosit. Terdapat eksositosis, parakeratosis dan ekstravasasi eritrosit. Rentang kerusakan epidermal dari edema interseluler dan ekstraseluler pada kasus kurang berat sampai nekrosis keratinosit ekstensif, vesikel, pustula dan ulkus. Varian akut dapat menyebabkan vaskulitis limfositik dengan degenerasi fibrinoid dari dinding pembuluh darah. (Fitpatrick)

Patologi :
•Pada fase akhir dari stadium akut terdiri dari infiltrate tebal, bagian atas lebih tebal dan berbentuk baji
•Limfosit atipik bukan merupakan gambaran standar pityriasis likenoides, sebab merupakan tanda dari limfomatoid papulosis (Bolognia)

Diagnosis Banding
Diagnosis banding pitiriasis lichenoides meliputi banyak erupsi papular. Yang berkembang menjadi krusta, vesikel, pustula atau ulkus merupakan kelompok PLEVA, dimana yang secara dominan membentuk papul skuama merupakan kelompok PLC. Sebagian besar dari mereka dapat dieksklusikan berdasarkan riwayat dan gambaran patologi klinik yang tipikal. Sedikit, seperti sifilis sekunder dan lesi yang berkaitan dengan virus, juga dapat dieksklusikan berdasarkan tes serologi. Di antara penyakit yang paling menantang untuk membedakan dari pitiriasis lichenoides adalah limfomatoid papulosis dan makular atau varian papular dari MF. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, adanya sel limfoid besar atipikal ( kebanyakan CD30+ ) mendiferensiasikan limfomatoid papulosis dari pitiriasis lichenoides. Varian macular atau popular adalah jarang. Mereka menunjukkan gambaran klasik MF, termasuk sel limfoid epidermotropik atipikal kecil dengan nuclei convoluted dan infiltrate limfoid dermal mirip superficial.

Komplikasi
Infeksi sekunder merupakan komplikasi pitiriasis lichenoides yang paling umum. PLEVA mungkin berkaitan dengan demam derajat rendah, malaise, sakit kepala dan artralgia. Pasien dengan PLUH dapat mengalami demam tinggi, malaise, mialgia, artralgia dan gejala gastrointestinal dan system saraf pusat. Pasien debilitated dapat meninggal. PLC berkaitan dengan LPP pada anak-anak. Dibandingkan dengan sel T klonal alami mereka yang kadang-kadang dominant, PLC dan PLEVA secara klinik dianggap sebagai gangguan jinak tanpa hubungan yang signifikan dengan limfoma atau keganasan lain.

Prognosis Dan Masalah Klinik
Pitiriasis lichenoides mempunyai masalah klinik yang dikarakterisasi dengan lesi rekuren yang secara spontan mengalami resolusi. Gangguan dapat beresolusi secara spontan dalam beberapa bulan, atau sedikit umum, bertahan selama beberapa tahun. PLEVA biasanya mempunyai durasi yang lebih pendek daripada PLC.
Walau kesimpulan ini tidak dipastikan dengan pemeriksaan, satu laporan menyatakan bahwa durasi pitiriasis lichenoides pada anak-anak berkaitan dengan distribusi kliniknya daripada dengan lesi kronik dan akut yang relative, yang sering menyertai. Dari surasi yang paling panjang sampai yang terpendek, distribusi lesi membentang dari perifer ( ekstremitas distal ) ke sentral ( tubuh ) kemudian difus.

Penatalaksanaan
Terapi tradisional utama mempunyai kombinasi kortikosteroid topical dan fototerapi ( box 25-5 ). Antibiotik sistemik dalam kelompok tetrasiklin dan eritromisin digunakan secara primer untuk anti-inflamasi dibandingkan sebagai efek antibiotic. Kasus-kasus dengan aktivitas penyakit yang minimal mungkin tidak membutuhkan penaganan. Semakin akut gambaran kliniknya dan semakin berat lesi individual, maka terapi sistemik semakin diindikasikan. Metotreksat sering efektif secara relative dalam dosis rendah. Inhibitor kalsineurin dan retinoid juga dapat bermanfaat. Kasus PLEVA berat dan PLUH sering mendapatkan kortikosteroid sistemik atau obat serupa untuk mendapatkan kendali terhadap gejala sistemik. Antibiotik topical dan sistemik mungkin diperlukan untuk menangani infeksi sekunder yang dapat berkomplikasi menjadi lesi kulit yang ulseratif. Agen-agen ini pada awalnya sering dipilih untuk mengatasi pathogen gram positif, tapi penggunaan selanjutnya sebaiknya dituntun dengan hasil pemeriksaan kultur. (Fitzpatrick).
Eritromisin memberikan remisi 73% kasus, digunakan secara teratur selama 2 bulan. Dosis eritromisin 30-50 mg/kgBB/hari, ditappering setelah beberapa bulan sesuai respon klinik. Bisa rekuren jika ditappering terlalu cepat. Terapi lain : Dapson, emas. (Habif).
Antihistamin jika perlu. Preparat ter batubara topikal (Bolognia)


Pencegahan
Tidak diketahui adanya tindakan untuk pencegahan.

Box 25-4
Diagnosis Banding Pitiriasis Lichenoides et Varioliformis akuta ( PLEVA ) dan Pitiriasis lichenoides kronika (PLC )

Paling Mirip
•PLEVA
- gigitan, sengatan, infestasi arthropod
- vaskulitis leukositoklastik
- eksantem viral ( missal varicella-zoster, herpes simpleks )
•PLC
- Pitiriasis rosea
- erupsi obat
- psoriasis gutata
Pertimbangkan
•PLEVA
- Folikulitis
- Ricketsiosis
- Eritema multiforme
- Dermatitis herpetiformis
•PLC
- dermatitis spongiotik, varian popular
- Parapsoriasis plak-kecil
- Lichen planus
- Sindrom Gianotti-Crosti
Selalu Eksklusikan
•PLEVA
- limfomatoid papulosis
- sifilis sekunder
•PLC
- limfomatoid papulosis
- fungoides mikosis ( varian popular )
- sifilis sekunder

Box 25-5
Penatalaksanaan Pitiriasis Lichenoides et varioliformis akuta dan pitiriasis lichenoides kronika

First Line
-kortikosteroid topical
-Antibiotik ( eritromisin 500 mg PO 2-4x sehari, Tetrasiklin 500mg PO 2-4x sehari, Minosiklin 100mg PO dua kali sehari.
- Fototerapi ( berjemur, ultraviolet B, ultraviolet A + ultraviolet B, ultraviolet B gelombang sempit )

Second Line
-Tacrolimus topical
-Prednison ( 60/40/20 mg PO tapering, 5 hari )
-Metotreksat ( 10-25 mg PO seminggu )
-Fototerapi ( ultraviolet AI, psoralen plus ultraviolet A )
-Siklosporin (2,5 – 4 mg/kg/hari dosis total terbagi dalam dosis PO dua kali sehari; gunakan yang minimum )
-Retinoid ( missal acitretin 25-50 mg PO sehari )