LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK EPISODE DEPRESIF DENGAN GEJALA SOMATIK (F.32.01)

LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF RINGAN DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.01)

IDENTITAS PASIEN

Nama                           : Ny. AS

Umur                           : 40 Tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Status Perkawinan        : Menikah

Agama                         : Islam

Suku Bangsa                : Bugis

Warga Negara             : Indonesia

Pendidikan                   : S1 Jurusan Ekonomi

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Alamat                         : Jalan Yos Sudarso No. 64 Makassar

Masuk RS Tanggal       : 8 April 2010

LAPORAN PSIKIATRI

I.    RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS

Susah tidur

B.     Riwayat Gangguan Sekarang

·         Keluhan dan gejala

Susah tidur sejak 10 tahun yang lalu yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu, dimana pasien sudah tidak dapat tidur hingga pagi hari. Pasien mengaku bahwa ia susah tidur karena memikirkan dirinya yang telah menjalani operasi angkat kandungan pada tahun 2000. Pasien sering membaca di buku-buku/majalah mengenai banyaknya efek samping yang dapat terjadi akibat operasi angkat kandungan, salah satu yang dipahami pasien yakni terjadinya pengeroposan tulang. Hal itulah yang membuat pasien ketakutan sehingga menyebabkan susah tidur karena memikirkannya hal itu terus-menerus. Pasien juga mengaku sering pusing pada pagi hari, cepat lesu jika melakukan aktifitas sehari-hari seperti : memasak, mencuci, mengepel dan nafsu makan pasien juga berkurang. Menurut suaminya, pasien selalu memikirkan sesuatu secara berlebihan, misalnya ketika melewatkan 1 saja waktu sholat sunnah maka pasien akan merasa bersalah hingga malam hari. Selain itu, pasien juga selalu tidak tenang jika melihat ada barang yang agak berhamburan di rumah (tidak terlalu berantakan), contohnya selalu  membereskan kertas-kertas kerja suami yang di atas meja meskipun hal tersebut sebenarnya belum waktunya dibereskan. Pada tahun 2007, pasien pergi ke Hongkong untuk urusan pendidikan bersama suami dan anak dan ketika disana serangan susah tidur menyerang sehingga pasien berobat ke dokter umum lalu diberi obat tidur. Setelah pulang pada tahun 2007, pasien berobat ke psikiater dengan keluhan yang sama dan diberikan obat. Dengan obat tersebut pasien merasa sudah dapat tidur. Namun, beberapa hari kemudian pasien merasa takut akan ketergantungan obat karena pasien menganggap obat adalah racun, sehingga menghentikan obatnya tersebut. Hasilnya pasien kembali menjadi susah tidur.

·         Hendaya :

      Hendaya sosial (+)

      Hendaya pekerjaan (+)

      Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

·         Faktor stresor psikososial :

Post Operasi Histerektomi

·         Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Tidak ada

C.     Riwayat Gangguan Sebelumnya

·         Riwayat penyakit dahulu :

      trauma (-), infeksi (-), kejang (-)

·         Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

      merokok (-), alkohol (-)

D.     Riwayat Kehidupan Pribadi

·         Lahir normal, cukup bulan, ditolong dokter, tidak ada kecacatan waktu lahir

·         Pertumbuhan dan perkembangan baik

·         Pasien mudah bergaul

·         Pasien adalah lulusan S1 jurusan ekonomi

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

·         Pasien adalah anak ke 9 dari 12 bersaudara (♂, ♂, ♂, ♂, ♀, ♀, ♂, ♀, (♀), ♂,♀, ♂)

·         Hubungan dengan keluarga baik

·         Pasien telah menikah dan memiliki 2 anak (♀,♀)

·         Pasien tinggal dengan suami dan anak

·         Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F. Situasi Sekarang

·         Pasien tinggal bersama suami dan anak, selalu merasa lesu dan tidak bersemangat  jika beraktivitas, dan nafsu makan berkurang

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien ingin sembuh sehingga bisa menjalankan aktivitas lebih baik lagi

AUTOANAMNESIS TANGGAL 8 APRIL 2010

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

         DM      : ”Assalamu alaikum, selamat siang bu...Perkenalkan, saya dokter muda disini..”

P          : ”Walaikum salam dok.”

DM      : ”Ibu, bisa bicara-bicara sebentar ?”

P          : ”Iya dok.”

DM            : ”Bagaimana kabarnya ibu ?”

P          : ”Kurang baik dok, karena saya susah tidur ini.”

DM      : ”Bu, sejak kapan susah tidur ?”

P          : ”Sebenarnya sudah lama mi dok, karena sejak setelah operasi tahun 2000 kurasa susahmi tidurku...”

DM      : ”Berarti sudah sekitar sejak 10 tahun yang lalu ya ?”

P          : ”Iya dok...”

DM      : ”Apakah selama 10 tahun ini, ibu tiap hari merasakan susah tidur ?”

P          : ”Memang sejak setelah operasi dok saya sudah susah tidur, tapi hanya kadang-kadang ji dok,,,tapi beberapa hari ini,yaaa kira-kira seminggulah dok saya betul-betul tersiksa, pernah sampai tidak tidur sampai pagi. Akhirnya pusing-pusing rasanya kalau pagi... ”

DM      : ”Kalau boleh tahu, operasi apa waktu itu ?”

P          : ”Operasi angkat kandungan dok... waktu itu ada miom di kandunganku..”

DM      : ”Kira-kira apa yang kita pikirkan sampai susah tidur bu ?”

P          : ”mmmm....begini dok, saya susah tidur karena selaluka ingat-ingatki efeknya kalo sudah angkat kandungan...seringka baca di buku atau di majalah, katanya perempuan yang sudah tidak punya kandungan akan lebih gampang dikena penyakit, misalnya pengeroposan tulang... itumi yang saya takutkan dok...Jadi itumi yang bikinka tidak tenang hingga susah tidur sampai sekarang.....”

DM      : ”Kalau susah tidur, biasanya ibu bikin apa ?”

P          : ”Biasa membaca dok, kalau bukan buku agama ya buku kesehatan....”

DM      : ”Selain masalah itu, kira-kira ada lagi yang ibu pikirkan ?”

P          : ” Ndak adaji kayaknya dok, cuma ituji yang paling membuat saya takut...”

DM      : ”Ibu sudah pernah berobat ke dokter sebelumnya ?”

P          : ”Iye sudah dok,,waktu tahun 2007 saya ke psikiater, trus disana dikasikanka obat...”

DM      : ”dengan obat itu apa ibu merasa sudah bisa tidur ?”

P          : ”iya dok, bisama tidur.... tapi setelah saya pikir-pikir, saya ndakmaumi minum obat terus. Obat kan racun dok, jangan sampai saya ketergantungan.....hehehe,,tapi pas ndak minum obat,jadinya ndak bisaka lagi tidur dok”

DM      : ”Obat itu tidak bikin ketergantungan ibu karena memang pada saat sekarang ibu sedang butuh pengobatan. Bagaimana dengan nafsu makannya ibu ?”

P          : ”yaa,, agak menurun dok,, sekarang saya malas makan...karena ketakutan mungkin di’ dok?”

DM      : ”iya, ketakutannya ibu itu juga bisa mempengaruhi nafsu makan. Ibu sering minum kopi ?”

P          : ”Ndak sukaka kopi dok...”

DM      : ”Ibu biasa merasa jantung berdebar-debar dan keringat yang banyak ?”

P          : ”Tidak ji dok....”

DM      : ”Sering sakit ulu hatinya bu?”

P          : ”iya dok, sering.”

DM      : ”Mungkin karena belum makan jadi sakit?”

P          : ”hmmm..Biasa sudah makan, tapi sakit tonji dok..”

DM      : ”Ada pembantu RT di rumah bu?”

P          : ”Ndak ada dok,,, ”

DM      : ”Jadi siapa yang mengurus rumah ?”

P          : ”sendiriku ji dok,, saya ji yang masak, mencuci, ngepel, yaaa biasalah dok pekerjaan ibu rumah tangga…”

DM      : ”Akhir-akhir masih kuat kerjakan itu semua bu?”

P          : ”dulu kuat, tapi sekarang cepatka capek dok.....”

DM      : ”Jadi kalau sudah capek, ibu tidak selesaikan pekerjaan-pekerjaan itu?”

P          : ”Tidak dok.”

DM      : ”Oia bu, apakah sering cerita ke suami tentang ketakutan-ketakutan yang selalu ibu rasa?”

P          : ”Seringji dok, tapi suami malah marahika. Katanya jangan terlalu sering baca buku karena nanti malah bikin tambah takut-takut saja.”

DM      : ”Sepertinya memang perkataan suami ibu ada benarnya. Ibu pernah tidak mengalami hal-hal aneh atau kejadian luar biasa?”

P          : ”Maksudya dok?”

DM      : ”Misalnya pernah melihat hal-hal yang tidak nyata atau mendengar suara-suara aneh ?”

P          : ”mmm.. nda ji kayaknya dok.”

DM      : ”Tadi malam bagaimana tidurnya bu?”

P          : ”Tidurji dok tapi terbangunka jam 3 terus sudah ndak bisa tidur sampai sekarang.”

DM      : ”Okelah bu, saya rasa cukup bincang-bincangnya. Makasih ya bu...”

P          : ”iya dok, sama-sama...”

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan :   Seorang wanita umur 40 tahun, wajah sesuai umur, kulit sawo matang, tinggi badan ±154cm, proporsi badan normal, berpakaian rapi muslimah.

2. Kesadaran    :  Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood           : Murung

2. Afek                        : Depresi

3. Empati         : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik.

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : tidak ditelusuri

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi          : Tidak ada

2. Ilusi                   : Tidak ada

3. Depersonalisasi  : Tidak ada

4. Derealisasi         : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

   a. Produktivitas               : Cukup

   b. Kontinuitas                 : Relevan, koheren

   c. Hendaya berbahasa     : Tidak ada

2. Isi pikiran :

   a. Preokupasi                  : Masalah penyakit pasien

   b. Waham                       : Tidak ada

   c. Obsesi                         : Tidak ada

   d. Fobia                          : Tidak ada

   e. Fantasi                        : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls      : Cukup

G. Daya Nilai

1. Norma sosial          : Baik
2. Uji daya nilai         : Baik
3. Penilaian realitas    : Baik

H. Tilikan (insight)             : Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya     : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Fisik

·         Status internus : T = 100/70 mmHg, N = 71x/menit,

                                 S = 36,7◦C, P = 17x/menit

·         Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan Lab dan penunjang lainnya : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 

Seorang wanita 40 tahun datang ke RS dengan keluhan susah tidur sejak 10 tahun yang lalu yang dirasakan kadang-kadang. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu, dimana pasien sudah tidak dapat tidur hingga pagi hari. Pasien mengaku bahwa ia susah tidur karena memikirkan dirinya yang telah menjalani operasi angkat kandungan pada tahun 2000. Pasien sering membaca di buku-buku/majalah mengenai banyaknya efek samping yang dapat terjadi akibat operasi angkat kandungan, salah satu yang dipahami pasien yakni terjadinya pengeroposan tulang. Hal itulah yang membuat pasien ketakutan sehingga menyebabkan susah tidur karena memikirkannya hal itu terus-menerus. Pasien juga mengaku sering pusing pada pagi hari, cepat lesu jika melakukan aktifitas sehari-hari seperti : memasak, mencuci, mengepel dan nafsu makan pasien juga berkurang. Pasien pernah berobat ke psikiater pada tahun 2007 dengan keluhan yang sama dan diberikan obat. Dengan obat tersebut pasien merasa sudah dapat tidur. Namun, beberapa hari kemudian pasien merasa takut akan ketergantungan obat karena pasien menganggap obat adalah racun, sehingga menghentikan obatnya tersebut. Hasilnya pasien kembali menjadi susah tidur.

         Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran baik, psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood murung, afek depresif, dan empati dapat dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif  tidak ditelusuri, dan kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan ganggun persepsi, arus pikiran, pengendalian impuls, dan daya nilai. Tetapi ditemukan gangguan dalam isi pikiran yaitu pada preokupasi dimana pasien memikirkan masalah penyakit yang terdapat pada pasien. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya.

V.FORMULASI DIAGNOSTIK

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu pasien susah tidur, pusing, nafsu makan berkurang dan cepat lesu jika beraktivitas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan bisa digolongkan sebagai Gangguan Jiwa. Dari status mental, tidak didapatkan hendaya dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Organik.

Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula gejala-gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama depresi dan ditambah 2 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Ringan (F.32.0). Disamping itu, juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti susah tidur dan nafsu makan berkurang sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).

            Diferensial diagnosis dari Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01) yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang (F31.3). Untuk menegakkan diagnosis pasti dari Diferensial diagnosis ini:

a)      Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1);dan

b)      Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.

Tetapi pada pasien ini hanya memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan, tidak ada episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau, sehingga diferensial diagnosis ini dapat tersingkirkan.  

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

·         Aksis I :

Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).

·         Aksis II :

Tidak cukup data untuk menentukan ciri kepribadian.

·         Aksis III :

Tidak ada kelainan organik

·         Aksis IV :

Stresor berupa post operasi histerektomi

·         Aksis V :

GAF Scalae 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. DAFTAR PROBLEM

1.      Organobiologik  : Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan farmakoterapi.

2.      Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak adanya gejala depresi sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

3.    Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

1. Faktor Pendukung :

·         Tidak adanya kelainan organik

·         Stresor psikologik jelas

·         Adanya dukungan keluarga

·         Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan

2. Faktor Penghambat :

·         Pasien tidak teratur minum obat

Jadi dapat disimpulkan prognosis pasien tersebut adalah baik.

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

EPISODE DEPRESIF (F32)

·   Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

-          Afek depresif,

-     Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

-     Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

·   Gejala lainnya :

(a)          Konsentrasi dan perhatian berkurang

(b)         Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

(c)          Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

(d)         Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

(e)          Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

(f)          Tidur terganggu

(g)          Nafsu makan berkurang

·   Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

·   Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

         EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

Pedoman Diagnostik

·   Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas

·   Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g)

·   Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

·   Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

·   Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

Karakter kelima :   F32.00 = Tanpa gejala somatik

  F32.01 = Dengan gejala somatik

            Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula gejala-gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama depresi dan ditambah 2 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode Depresif Ringan (F.32.0). Disamping itu, juga tampak adanya gejala somatik pada pasien seperti susah tidur dan nafsu makan berkurang sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).

            Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Amitriptylin karena obat ini merupakan obat anti depresi, golongan trisiklik. Sesuai dengan keluhan utama pada pasien ini yaitu susah tidur, dimana obat ini memiliki efek samping sedatif relatif besar dan diberikan pada pasien muda yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut sehingga pada malam hari pasien dapat tidur.

Prognosis pada pasien ini baik karena faktor pendukung : tidak adanya kelainan organik, stresor psikologik jelas, adanya dukungan keluarga, pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan sedangkan  faktor penghambatnya hanya pasien tidak teratur minum obat.

Faktor psikoanalitik dan psikodinamika dari gangguan depresi menurut Sigmund Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan cara satu-satunya bagi ego untuk melepaskan satu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian.

X. RENCANA TERAPI

            a)Farmakoterapi: Amitryptilin 25 mg 0-0-1

            b)Psikoterapi:

                  -Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

                  -Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

c)Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

XI.    FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.