LAPORAN KASUS PSIKOTIK SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

(dibawakan dalam rangka tugas akhir clerkship bagian ilmu kedokteran jiwa )

IDENTITAS PASIEN

Nama                           : Tn.S

Umur                           : 37 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Status Perkawinan      : Belum Menikah

Agama                         : Islam

Suku Bangsa               : Bugis

Warga Negara             : Indonesia

Pendidikan                  : SMK

Pekerjaan                     : Tidak Bekerja

Alamat                        : Jalan KH.Abdul Kadir Daud  no.28 palopo

Masuk RS Tanggal      : 02 November 2011

LAPORAN PSIKIATRI

I.    RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS

Berbicara-bicara sendiri

B.     Riwayat Gangguan Sekarang

·         Keluhan dan gejala

Dialami kurang lebih 7 bulan yang lalu. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka pasien mengejek balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada yang keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek seperti itu pasien tidak sampai memukul orang. Terkadang  pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga wilayah  daerah luwu dari serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga daerah luwu, dan perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu dengan cara berkomunikasi lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari raja luwu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton bola dirumahnya, peristiwa tersebut di lihatnya hanya sekali. Menurut ibunya, pasien pernah berkeinginan untuk bepergian ke pulau kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak diizinkan oleh orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun 2005. Pada awalnya pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa tersebut pasien selalu merasa ketakutan. Pada tahun 2006, ayah  pasien meninggal dunia dan sejak saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya, setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu berbicara sendiri dengan mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga aktivitas apa pun yang dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali terjadi setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun dimasukkan ke RS.Dadi untuk pertama kalinya 10 hari setelah kepergian ayahnya pada bulan november 2006. Pasien di rawat di RS.Dadi kurang lebih 1 bulan lamanya dan dikeluarkan pada bulan desember 2006. Setelah keluar dari RS.Dadi pasien tidak meminum obat secara teratur dan bahkan pernah tidak meminum obat sama sekali.

Hendaya :

      Hendaya sosial (+)

      Hendaya pekerjaan (+)

      Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

·         Faktor stresor psikososial :

Tidak jelas

·         Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya :

Tidak ada

C.     Riwayat Gangguan Sebelumnya

·         Riwayat penyakit dahulu :

     trauma (-) : pada usia 1 tahun, pasien pernah terjatuh dari Rumah panggung, kepala terbentuk tetapi tidak berdarah,  infeksi (-), kejang (-)

·         Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

      merokok (-), alkohol (-)

D.    Riwayat Kehidupan Pribadi

·         Lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan, tidak ada kecacatan waktu lahir

·         Pertumbuhan dan perkembangan baik

·         Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada masalah selalu dipendam

·         Pendidikan terakhir adalah SMK

·         Belum Menikah

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

·         Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara (♂,♀,♂, ♂, ♀,♀)

·         Hubungan dengan keluarga baik

·         Ayah meninggal sejak tahun 2006, sedangkan ibunya masih hidup

·         Pasien tinggal dengan ibunya serta saudara-saudaranya

·         Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F. Situasi Sekarang

·         Pasien tinggal bersama ibu dan saudara-saudaranya di palopo, biaya hidup lebih banyak ditanggung oleh ibu dan saudara pasien.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

·         Pasien merasa dirinya tidak sakit

AUTOANAMNESIS TANGGAL 3 NOVEMBER 2011

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

         DM      : ”Assalamu alaikum, selamat siang pak. Perkenalkan, saya Indah, dokter muda yang sedang bertugas disini ”

P          : ”Walaikum salam dok.”

DM      : ”Pak, bisa bincang-bincang sebentar ?”

P          : ”Iya, boleh.”

DM      : ”Sudah berapa hari  bapak di rawat di sini ?”

P          : ”Baru kemarin”

DM      : ”Ada apa bapak di bawa ke sini?”

P          : ”Saya kurang tahu juga”

DM      : ”Siapa yang membawa bapak ke sini?”

P          : ”ibu sama adikku ”

DM      : ”Kalau boleh tahu, sekarang bapak sudah berumur berapa   tahun  ?”

P          : ”Kurang tahu juga dok, tapi kemarin-kemarin umurku sudah 900 tahun”

DM      : ” wah, umurnya tua skali , Bagaimana  bisa umurnya terlalu tua seperti  itu?”

P          : ”hmm, kurang tau juga dok, tetapi memang kemarin kemarin umurku 900 tahun”

DM      : ”begitu ya pak , kalau begitu Ada apa bapak memakai baju berlapis-lapis seperti itu ?”

P          : ”Oh, ini karena dingin dok”

DM      : ”Di tempat tinggalnya bapak memang sedang musim dingin ?”

P          : ” Iya, sekarang lagi ada badai dan angin kencang di palopo makanya saya memakai baju seperti ini”

DM      : ” kalau baju rompi orange yang bapak pakai gunanya untuk apa ?”

P          : ”oh yang  ini, rompi ini saya gunakan untuk menjaga wilayah keamanan”

DM      : ”Maksudnya wilayah keamanan ? bisa bapak menceritakan lebih jelas ?”

P          : ”begini dok, saya ini adalah penjaga keamanan di  wilayah luwu, saya di tugaskan oleh raja luwu untuk menjaga daerah  luwu dari serangan kerajaan mandar, saya juga di tugaskan untuk menjaga badik kerajaan luwu”

DM      : ”Bagaimana bapak bisa mengetahui perintah dari raja luwu ?”

P          : ”melalui ilmu kebatinan, jadi saya tahu keinginan raja luwu”

DM      : ”Jadi di daerah  Luwu pernah terjadi perang ?”

P          : ”iya, pernah terjadi perang antara kerajaan luwu dan kerajaan mandar”

DM      : ”Jadi intinya bapak ini di tugaskan untuk menjaga  daerah luwu dan badik raja luwu dari rebutan kerajaan mandar dan perintah tersebut diterrima melalui ilmu kebatinan?”

P          : ”iya, kira kira seperti iu ceritanya”

DM      : ”Selain ilmu batin, apakah bapak pernah  menerima perintah raja luwu melalui bisikan bisikan ?”

P          : ”iya, terkadang saya menerima perintah  raja luwu melalui bisikan-bisikan, tetapi lebih sering dari ilmu kebatinan”

DM      : ”Apakah bapak pernah meilhat raja luwu seperti apa orangnya?”

P          : ”Tidak, saya belum pernah melihat bagaimana orangnya”

DM      : ”Katanya bapak pernah melihat hantu pada saat sedang menonton bola?”

P          : ”iya, pernah sekali ”

DM      : ”Bisa bapak menceritakan lebih jelas tentang hantu tersebut?”

P          : ”hmm, ceritanya kurang jelas juga, tapi waktu itu tiba-tiba saya lihat ada hantu, terus saya langsung berlari keluar rumah”

DM      : ”jadi  hantu itu bapak lihat hanya sekali saja ?”

P          : ”iya, hanya sekali”

DM      : ”saya rasa bincang-bincang sudah cukup, kalau ada waktu  bisa kita lanjutkan nanti”

P          : ”iya”

DM      : ”Terima Kasih bapak, silahkan beristirahat”

P          : ”iya.sama-sama”

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan :   Tampak seorang laki-laki memakai baju tiga lapis, baju lapisan pertama adalah lengan panjang dengan motif bergaris, baju lapisan kedua adalah lengan pendek dengan motif bergaris, baju lapisan ke tiga adalah rompi warna orange mencolok dengan motif  jaring jaring. Memakai celana pendek berwarna hitam selutut. Perawakan tinggi, wajah agak lonjong sesuai umur, rambut agak gondrong, kulit sawo matang, kesan kurang rapi.

2. Kesadaran   :  Berubah

3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood          : sulit dinilai

2. Afek            : tumpul

3. Keserasian   : Inappropriate

4. Empati        : sulit di raba- rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Cukup

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik.

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif    : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi         

·         Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang didengar tiap hari.

·         Halusinasi Auditorik berupa ”Raja Luwu” yang memberikan perintah.

·         Halusinasi Visual berupa pasien melihat ”hantu” saat sedang menonton bola di rumahnya.

2. Ilusi                   : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi         : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran :

   a. Produktivitas              : Cukup

   b. Kontinuitas                : Relevan, koheren

   c. Hendaya berbahasa    : Tidak ada

2. Isi pikiran :

   a. Preokupasi                  : Tidak ada

   b. Waham                      

·         Waham kebesaran yang berupa pasien adalah penjaga wilayah luwu.

·         Waham mustahil yang berupa raja luwu berkomunikasi dengan pasien melalui ilmu batin sehingga pasien dapat mengetahui keinginan raja luwu.

  

F. Pengendalian Impuls    : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial         : Terganggu
2. Uji daya nilai         : Terganggu
3. Penilaian realitas   : Terganggu

H. Tilikan (insight)            : Insight 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

I. Taraf dapat dipercaya    : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan Lab dan penunjang lainnya :

Pemeriksaan Fisik

·         Status internus : T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit,

                                 S = 36,5◦C, P = 20x/menit

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata    : Konjungtiva tidak anemis

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Paru    

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi   : Fremitus kiri dan kanan

Perkusi   : Sonor

Auskultasi :Vesikuler N, ronkhi (-), Whezzing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Auskultasi : bunyi jantung murni , irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi   : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi  : timpani

Auskultasi : bising usus (+), normal

·         Status Neurologis

GCS                : E4M6V5

FKL                : dalam batas normal

RM                  : KK (-), KS (-)/(-)

Nn. Cranialis   : Pupil bundar isokor Ø2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ , RCTL +/+ normal

Nn.cranialis lain: Dalam batas normal

Motorik :

P

N

N

K

5

5

T

N

N

N

N

5

5

N

N

RF

BR

N

N

KPR

N

N

RP

-

-

TR

N

N

APR

N

N

-

-

   

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA  

Seorang laki-laki berusia 37 tahun datang ke RS.Dadi dengan keluhan sering berbicara-bicara sendiri sejak 5 tahun yang lalu dan memberat 7 bulan terakhir ini. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka pasien mengejek balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada yang keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek seperti itu pasien tidak sampai memukul orang. Terkadang  pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga wilayah  daerah luwu dari serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga daerah luwu, dan perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu dengan cara berkomunikasi lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari raja luwu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton bola dirumahnya, peristiwa tersebut di lihatnya hanya sekali. Menurut ibunya, pasien pernah berkeinginan untuk bepergian ke pulau kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak diizinkan oleh orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun 2005. Pada awalnya pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa tersebut pasien selalu merasa ketakutan. Pada tahun 2006, ayah  pasien meninggal dunia dan sejak saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya, setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu berbicara sendiri dengan mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga aktivitas apa pun yang dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali terjadi setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun dimasukkan ke RS.Dadi untuk pertama kalinya 10 hari setelah kepergian ayahnya pada bulan november 2006. Pasien di rawat di RS.Dadi kurang lebih 1 bulan lamanya dan dikeluarkan pada bulan desember 2006. Setelah keluar dari RS.Dadi pasien tidak meminum obat secara teratur dan bahkan pernah tidak meminum obat sama sekali.

Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran berubah, psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood sulit di nilai, afek tumpul, keserasian inapproriate, empati sulit dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif  tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual, produktivitas pikiran cukup,kontuinitas relevan, koheren. Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham mustahil, pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas tergangu. Pasien merasa dirinya tidak sakit dan secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

·         Aksis I :

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu sering berbicara-bicara sendiri jika beraktivitas dan melamun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik.

     Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu suara-suara yang mengomentari perilaku pasien tiap hari yang berupa ”salah lagi-salah lagi” serta perintah raja luwu untuk menjaga daerah luwu dan menjaga badik raja luwu dari rebutan kerajaaan mandar. Dan waham mustahil yang berupa pasien berkomunikasi dengan raja luwu melalui ilmu kebatinan. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20).

       Disamping itu, ditemukan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

·         Aksis II :

Ciri kepribadian tidak khas

·         Aksis III :

Tidak ada diagnosis

·         Aksis IV :

Tidak Jelas

·         Aksis V :

GAF Scalae 50-41 (pasien mengalami  gejala berat dan disability berat)

VI. DAFTAR PROBLEM

1.      Organobiologik  :   Tidak ditemukan adanya kelinan fisik yang bermakna, tetapi di duga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi.

2.      Psikologik      :   Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak adanya gejala depresi sehingga pasien membutuhkan psikoterapi

3.      Sosiologik          : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, namun adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Buruk

1.      Faktor Pendukung :

·         Gejala positif yang menonjol

·         Tipe skizofrenia Paranoid

2. Faktor Penghambat :

• Relaps
• Perjalanan penyakit yang kronis
• Belum Menikah
• Dukungan oleh keluarga kurang

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

         Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka harus memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas) yaitu berupa : Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan waham. Serta kriteria dua gejala (paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas)

1. Halusinasi/ waham harus menonjol
2. Arus pikiran yang terputus
3. Perilaku katatonik
4. Gejala gejala negative (gangguan afek)

Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

       Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik yang berupa suara-suara yang mengomentari perilaku pasien tiap hari yang berupa ”salah lagi-salah lagi” serta perintah raja luwu untuk menjaga daerah luwu dan menjaga badik raja luwu dari rebutan kerajaaan mandar. Ditemukan pula adanya waham mustahil yang berupa pasien berkomunikasi dengan raja luwu melalui ilmu kebatinan. Dimana gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas), Sehingga di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20).

          Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III  yaitu harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan:

·         Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit,mendengung, atau bunyi tawa.
2. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol
3. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.

-          Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik dan waham yang menonjol sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0).

Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk dalam obat anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan gejala gejala positif yang menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi). Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala positif dan biasa  digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang

IX. RENCANA TERAPI

1.      Psikofarmaka : Haloperidol 1,5 mg 3 .1 tab

2.    Psikoterapi Supportif

·         Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega

·         Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur

3. Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif

X.     FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.