MIOPATI

Di bawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik 

di bagian ILMU PENYAKIT SARAF

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

A.           PENDAHULUAN

            Definisi

           Kata miopati digunakan untuk berbagai penyakit yang disebabkan oleh perubahan anatomis dan biokimia pada dan di sekeliling lempeng akhir motorik, dalam serat otot, atau dalam jaringan ikat dari otot, dan tidak disebabkan oleh lesi sistem saraf.¹

Miopati mempunyai beberapa gambaran umum. Penyakit pada otot hampir selalu bilateral dan seringkali bahkan simetris dalam penyebarannya. Kecuali pada miotonia kongenital, otot-otot, dan oleh karena itu juga kekuatan ototnya secara perlahan berkurang. Tanda-tanda neurologis seperti gangguan sensorik, fasikulasi, fibrilasi, reaksi degenerasi dan fenomena spastik tidak ditemukan (menghilang).  Miopati  menunjukkan gejala kelemahan otot-otot batang tubuh dan ekstremitas proksimal. Dapat pula terjadi kelemahan pada fleksi dan/atau ekstensi leher, dan kelemahan pada otot-otot ekspresi wajah. Pola berjalan yang khas adalah waddling (langkah sisi). Pada penyakit yang didapat, atrofi otot dapat relatif ringan setidaknya pada tahap awal penyakit dan refleks tendon masih baik.^{1, 2}

B.     EPIDEMIOLOGI

Kejadian miopati herediter  di seluruh dunia sekitar 14%. Dari keseluruhan penyakit tersebut, penyakit central core (16%), nemaline rod ( 20%), centranuclear berjumlah (14%), dan multicore (10%).

Prevalensi distrofi muskular lebih tinggi pada laki-laki. Di Amerika Serikat, distrofi muskular Duchenne dan Becker  terdapat 1 dari 3300 laki-laki. Keseluruhan insiden distrofi muskular adalah sekitar 63/1 juta.

Insiden miopati inflamatorik diseluruh dunia berkisar antara 5-10/100.000 orang. Kelainan ini lebih sering terjadi pada wanita.

Insiden dan prevalensi dari miopati endokrin dan metabolik tidak diketahui. Miopati kortikosteroid merupakan yang tersering pada tipe miopati endokrin dan gangguan endokrin lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Miopati metabolik jarang terjadi, tetapi  diagnosisnya meningkat di amerika Serikat.

C.           ETIOLOGI MIOPATI

A.      Miopati Primer

Distrofi Muskular

Distrofi muskular merupakan kelompok heterogen kelainan bawaan yang sering dimulai pada usia kanak-kanak dan secara klinis ditandai oleh kelemahan serta pelisutan otot yang progresif.³

Mutasi kode-kode genetik untuk berbagai komponen dari kompleks distrofin-glikoprotein menyebabkan distrofi otot, suatu sindroma yang ditandai oleh kelemahan otot progresif. Sebagian basar dari bentuk penyakit ini menimbulkan kecacatan berat dan berakhir fatal.⁴

1.      Distrofi Muskular Terkait-Kromosom X

1. Duchenne Muscular Dystrophy

            Merupakan penyakit dengan kelainan X-linked resesif, biasanya juga disebut pseudohypertrophic muscular distrophy, distrofi jenis ini paling sering ditemukan dengan insiden kejadian 30 dari 100.000 kelahiran laki-laki. Anak laki-laki yang terkena terlihat normal pada saat lahir tetapi kemudian menjadi lemah saat usia 5 tahun dan kelemahannya ini akan membuatnya bergantung pada kursi roda ketika usianya menjelang 10 hingga 12 tahun. Penyakit distrofi muskular duchenne terus berjalan progresif hingga terjadi kematian pada usia 20-an. Kelemahan dimulai pada otot-otot lengkung panggul yang kemudian meluas kelengkung bahu. Perubahan patologis juga ditemukan pada jantung dan gangguan kognitif tampaknya merupakan komponen penyakit tersebut.³ 

Duchenne distrofi disebabkan oleh mutasi gen yang mengkode distrophin, protein  a427-kD yang berlokasi pada permukaan sarkolema di serabut otot, dimana protein ini bertanggung jawab atas tranduksi gaya kontraktil dari sarkomer intrasel ke matriks ekstrasel.  Mutasi yang umum terjadi adalah delesi. Pada otot pasien hampir selalu tidak terdapat distrofin yang bisa dideteksi lewat pemulasan atau pemeriksaan biokimiawi.^{3, 4}

2. Becker Muscular Distrophi

Distrofi muskular becker merupakan bentuk kelainan muscular atrophi X-link resesif yang mengenai lokus genetik yang sama seperti distrofi muskular duchenne namun lebih jarang terjadi dan jauh lebih ringan dengan onset yang tejadi kemudian pada usia kanak-kanak dan remaja. Distrofi muskular becker juga mempunyai progresivitas dengan kecepatan yang lebih lambat dan lebih bervariasi. Otot pada pasien ini memiliki jumlah distrofin yang berkurang dan biasanya mempunyai berat molekul yang abnormal dengan mencerminkan mutasi yang memungkinkan sintesis beberapa protein.^{2, 3}

Kontraktur yang mencolok dapat dikenali sejak masa kanak-kanak atau masa remaja, biasanya tampak adanya kelemahan otot. Kardiomiopati merupakan ancaman kehidupan yang bisa mengakibatkan kematian mendadak.³

2.      Distrofi Muscular Autosom

Sebagian distrofi muscular autosom mengenai kelompok otot tertentu, dan diagnosisnya yang spesifik ditegakkan terutama berdasarkan pola klinis kelemahan otot. Kelompok distrofi muskular autosom serupa dengan distrofi muskular yang terkait kromosom X dan kelainan ini dinamakan distrofi muskular lengkung ekstremitas (LGMD : limb girdle muscular dystrophies).

            Distrofi muskular lengkung ekstremitas mengenai otot proksimal batang tubuh dan ektremitas dengan pewarisan yang bisa bersifat autosom-dominan (LGMD 1) atau resesif (LGMD 2). Mutasi protein yang berinteraksi dengan protein distrofin ditemukan pada sebagian LGMD. 

3.      Distrofi Miotonik

            Distrofi miotonik merupakan kelainan autosomal-dominan yang intensitasnya cenderung meningkat dan pada generasi berikutnya muncul diusia yng lebih muda. Distrofi miotonik ditemukan dengan kelainan cara berjalan yang terjadi sekunder karena kelemahan otot-otot dorsiflexor kaki, kelemahan berlangsung progresif dengan diikuti atrofi otot-otot wajah dan akhirnya terjadi ptosis.²

            Miotonia yaitu kontraksi terus-menerus sebuah kelainan otot yang terjadi diluar kehendak (involunter), merupakan gejala neuromuskular yang utama pada penyakit ini. Distrofi motorik merupakan satu-satunya distrofi yang menunjukkan perubahan patologis dalam gelendong otot dengan pembelahan, nekrosis, dan regenerasi serabut.²

            Pada berbagai bentuk klinis miotonia, waktu relaksasi otot menjadi lebih panjang setelah melakukan kontraksi volunter. Miotonia tersebut disebabkan oleh gen-gen abnormal pada kromosom 7, 17, atau 19 yang menyebabkan kelainan saluran-saluran ion Na⁺ atau Cl^-.   

Gangguan Turunan Lainnya :

1.      Miopati Kanal Ion           

1. Paralisis periodik hipokalemik, hiperkalemik,dan normokalemik

Episode kambuhan paralisis hipotonik berkaitan dengan kadar kalium serum yang bervariasi. Paralisis periodik hiperkalemik disebabkan oleh mutasi dalam kanal natrium otot (gen pada kromosom 17).

2. Hiperpireksia Maligna

Kelainan ini merupakan sindrom autosom dominan dengan krisis hipermetabolik yang terjadi secara dramatis (takikardi, takipnea, spasme otot dan kemudian hiperpireksia) dan dipicu oleh anestesia.

2.      Miopati Metabolik

Mutasi gen-gen yang mengkode enzim-enzim yang terlibat dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menjadi CO₂ dan H₂O di otot serta proses pembentukan ATP, akan menyebabkan miopati metabolik.^{2, 4}

Manifestasinya sangat beragam, bergantung pada kelainan genetik tertentu. Tetapi semuanya memperlihatkan gejala ketidaktahanan terhadap kerja dan kemungkinan terjadinya kerusakan otot yang disebabkan oleh pengumpulan metabolit-metabolit yang toksik.

3.        Miopati kongenital 

Kelompok penyakit otot ini ditandai oleh kelemahan otot proksimal atau menyeluruh yang bersifat nonprogresif atau progresif lambat dengan onset pada usia dini dan hipotonia (floppy babies) atau kontraktur sendi yang berat (artrogriposis).

4.      Miopati Mitokondria

Miopati mitokondria secara khas ditemukan pada usia dewasa muda dengan manifestasi kelemahan otot proksimal yang kadang-kadang disertai kelainan berat otot mata. Kelemahan dapat disertai gejala neurologis lain, asidosis laktat dan kardiomiopati.²

B.     Miopati Sekunder (didapat)

Miopati inflamatorik

1.      Polimiositis

Polimiositis dapat terjadi secara terpisah atau berhubungan dengan penyakit autoimun jaringan ikat, misalnya sklerosis sistemik, alveolitis fibrosa, dan sindrom Sjogren.²

2.      Dermatomiositis

Dermatomiositis berhubungan dengan miopati inflamasi dengan karakteristik ruam kulit keunguan pada wajah (heliotrop). Pada buku-buku jari, dinding dada anterior, dan tempat lain terutama bagian ekstensor dapat timbul ruam kulit ungu kemerahan. Pada sebagian kecil pasien dengan dermatomiositis, terutama laki-laki berusia lebih dari 45 tahun, terdapat dasar keganasan misalnya karsinoma bronkus atau lambung.²

Miopati akibat gangguan metabolik dan endokrin:

1. Penyakit tiroid :

-          Miksudema bersamaan dengan miopati

-          Hipertiroid

2. Disfungsi paratiroid :

-          Hipotiroid menyebabkan tetanus

-          Hipertiroid menyebabkan miopati proksimal

3. Disfungsi kelenjar pituitari ( misalnya menyebabkan penyakit addison) miopati terjadi akibat disfungsi adrenal atau disfungsi tiroid.
4. Kortikosteroid

-          Penyakit cushing

-          Steroid eksogen, khususnya dosis tinggi ( diatas 25 mg per hari)

5. Biokimia :

-          Hipokalemia dan hiperkalemia menyebabkan kelemahan otot dan miotoni

-          Dapat disebabkan oelh beragam paralisi periode akut (genetik)

-          Akibat gangguan gastrointestinal akut

-          Akibat penyakit endokrin

-          Penyakit ginjal

-          Puasa yang lama

6. Diabetes mellitus

Miopati akibat induksi obat :

-          Statin

-          Steroid

-          Kokain

-          Kolkisin

Infeksi :

-          Trikinosis

-          Toxoplasmosis

-          HIV

-          Virus coxsackie

-          Influenza

-          Penyakit Lyme

Polimialgia reumatik :

-          Miopati proksimal yang berhubungan dengan nyeri otot

PATOFISIOLOGI

            Sebagian miopati kongenital atau miopati herediter adalah penyakit kronik dengan progresifitas yang lambat. Miopati herediter disebabkan adanya mutasi kode-kode genetik untuk berbagai komponen dari kompleks distrofin-glikoprotein menyebabkan distrofi otot, suatu sindroma yang ditandai oleh kelemahan otot progresif. Sebagian basar dari bentuk penyakit ini menimbulkan kecacatan berat dan berakhir fatal.⁴

Mutasi gen-gen yang mengkode enzim-enzim yang terlibat dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menjadi CO₂ dan H₂O di otot serta proses pembentukan ATP, akan menyebabkan miopati metabolik.^{2, 4}

Miotonia disebabkan oleh gen-gen abnormal pada kromosom 7,17, atau 19 yang menyebabkan kelainan saluran-saluran ion Na⁺ atau Cl^-.

TANDA DAN GEJALA

Miopati mempunyai beberapa gambaran umum. Penyakit pada otot hampir selalu bilateral dan seringkali bahkan simetris dalam penyebarannya.¹

Meskipun gejalanya tergantung dari jenis miopati, namun beberapa gejala umum dapat terlihat. Skeletal muscle weakness adalah tanda tersering pada miopati. Dengan beberapa tanda seperti miotonia, paramiotonia congenita. Ada dua kelainan distrofi muskular herediter, kelemahan dan atrofi, dan tidak dapat relaksasi setelah kontraksi.⁵

Sebagian besar miopati, kelemahan awalnya terjadi pada otot bahu, lengan atas, dan pelvis (proksimal muscle). Pada beberapa kasus,  otot distal dari tangan dan kaki juga ikut terlibat selama proses perjalanan penyakit.^{5, 6}

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Pemeriksaan penunjang, meliputi :^{2, 5}

1. Pemeriksaan lab :

a.       Elktrolit, kalsium, magnesium

b.      Serum mioglobin

c.       Hitung darah lengkap

d.      LED, autoantibodi ( pada penyakit yang didapat )

e.       Kreatinin kinase (dilepaskan dari sel-sel otot yang rusak)

2. EMG
3. Biopsi otot
4. Urinalisis : mioglobinuria diindikasikan bila urinalisis (+) dengan sedikit RBCs pada evaluasi mikroskopik
5. Tes fungsi tiroid
6. AST

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain :⁵

1. Aritmia jantung
2. Hipertensi
3. Disfagia
4. Gangguan pernapasan
5. Endokrinopati
6. Katarak
7. Seizure dan displasia cerebral
8. Kematian

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan kelemahan otot :⁵

-          Sindrom Guillain-Barre

-          Sindrom Eaton-Lambert Myasthenic

-          Myastenia gravis

-          Serebral palsi

-          Atrofi muskular spinalis

-          Hipomielinasi neuropati kongenital

-          Neuropati perifer 

TERAPI

            Terapi miopati tergantung dari penyebabnya. Keberhasilan terapi miopati adalah untuk memperlambat progresivitas penyakit dan mengurangi gejala. Terapi obat-obatan pada distrofi muskular dan miopati inflamatorik untuk mencegah keadaan yang memperberat kerja otot pada miopati metabolik.⁶

Setelah dilakukan konfirmasi histologis, adalah dengan kortikosteroid dan imunosupresan, misalnya azatioprin. Pasien harus dimonitor selama beberapa tahun dan banyak yang masih mengalami kelemahan otot. Varian histologis yaitu miositis badan inklusi, tidak responsif terhadap terapi. Kondisi ini merupakan penyakit otot didapat yang relatif sering, dan umumnya menyerang pria usia lanjut.²

            Terapi untuk miopati inflamatorik, biasanya dengan obat-obatan yang dapat menekan sistem imun. Prednison adalah obat yang biasa digunakan pada miopati inflamatorik.⁶

PROGNOSIS

Prognosisnya bergantung dari etilogi dan diagnosis spesifiknya. Kematian dan kecacatan akibat miopati bergantung pada etiologi dari kelainan, beratnya penyakit, dan adnya kondidi yang mengancam Pada kasus miopati endokrin, prognosis biasanya bagus. Miopati progresifitasnya berkembang pada saat dewasa lebih baik prognosisnya dibandingkan yang berkembang selama masa kanak-kanak.⁶

             

Referensi

1.            Duus P. Diagnosis Topik Neurologi. In: Suwono W, editor. Sistem Motorik. 2 ed. Jakarta: EGC; 1996. p. 73.

2.            L G. Lecture Notes Neurologi. In: Safitri A, Astikawati R, editors. Saraf dan Otot. Jakarta: Erlangga; 2008.

3.            Harisson T. Harisson's Principle of Internal Medicine. In: Resnick W, Wintrobe M, editors. muscular Dystrophies and Other Muscle Disease. America: McGraw-Hill Companies; 2005. p. 2527-31.

4.            Ganong W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In: Widjajakusumah M, editor. Jaringan Peka Rangsang: Otot. Jakarta: EGC; 2003. p. 62.

5.            Bethel C. Myopathies. Medscape reference 2009.

6.            Swierzewski S. Myopathies. Available at: URL: HealthCommunities.com Accessed agustus, 2011.