TRAUMA VASKULAR

TRIAGE

         Tromboangitis obliterans (TAO) adalah penyakit yang ditandai dengan sumbatan arteri karena proses inflamasi arteri kecil atau sedang di distal ekstremitas dengan gejala iskemi distal dari ekstremitas yang terlibat. TAO disebut juga Buerger’s disease karena pertama kali dilaporkan adanya sutau penyakit pada orang dewasa muda dengan kegagalan arteri yang dapat mengakibatkan ganggren.

           Patogenesis penyakit ini dimulai dari proses inflamasi sehingga timbul sumbatan kemudian menjadi nekrosis atau ulkus yang sulit disembuhkan. Keluhan iskemi dengan jaringan yang menghitam sering dijumpai bersamaan dengan rasa sakit yang hebat.

            Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri setelah berjalan beberapa lama pada kondisi awal. Pada keadaan lanjut timbul ulkus atau nekrosis pada ujung jari yang tidak sembuh-sembuh.

 DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

           Anamnesis :

·         Luka / koreng di ujung jari kaki/tangan yang tidak sembuh dan kehitaman.

·         Nyeri yang hebat dan mengganggu

·         Ulserasi dan gangrene sering terjadi spontan atau karena mikrotrauma

·         Riwayat merokok dengan jumlah yang cukup banyaK.

Pemeriksaan Fisik :

·         Kondisi umum pasien : umumnya baik dan sehat

·         Ulkus nekrotik di jari kaki/tangan dengan warna kehitaman, kering, kadang-kadang terjadi pengerutan dan perpendekan jari.

·         Pulsasi arteri : biasanya menghilang pada A. dorsalis pedis dan tibialis posterior pada kaki.

·         Perubahan warna : jari yang terkena bisa berwarna merah, normal atau sianotik tergantung lanjutnya penyakit.

·         Suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih dingin

·         Harus dinilai sampai batas mana nekrosis, tanda-tanda infeksi dan ascending infeksi.

·         Ukur ABI (ankle brachial index) kanan – kiri

·         Tromboflebitis superficial : biasanya mengenai vena kecil atau sedang.

Pemeriksaan Laboratorium :

·         Pemeriksaan darah perifer rutin (toleransi operasi).

·         Gula darah sewaktu, fungsi ginjal dan fungsi hati

·         Hemostasis : PT/APTT

·         Kultur pus dan resistensi

Pemeriksaan Radiologis :

·         Arteriografi :

o   Ciri khas dari gambaran TAO adalah bersifat segmental, terdapat pada beberapa tempat.

o   Pada kasus lanjut terdapat kolateral

o   Diperlukan untuk mengetahui batas arteri yang alirannya tersumbat, dan rencana tindakan yang akan dilakukan

·         Foto ekstremitas daerah lesi : untuk melihat adanya kemungkinan osteomyelitis bila ada indikasi.

 Pemeriksaan Penunjang lain :

·       Doppler flowmeter atau fluximetri : untuk mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh.

Pemeriksaan Histopatologi

·           Gambaran radang yang mencolok pada ketiga lapisan dinding pembuluh darah.

·           Perubahan berbentuk

Diagnosis ditegakkan dari :

1. Adanya tanda insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda aterosklerosis di tempat lain
7. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan patologi anatomi

 KASUS BEDAH ATAU BUKAN

Setiap kasus tromboangitis obliterans merupakan kasus bedah

KONTRAINDIKASI

            Tidak ada kontraindikasi mutlak, dimana toleransi dan keadaan umum pasien         memungkinkan tindakan operasi.

JENIS TINDAKAN/TEKNIK OPERASI

·         Debridement secepatnya untuk eradikasi infeksi.

·         Untuk kasus nekrosis dan iskemik dilakukan nekrotomi secara emergency, ada kemungkinan diperlukan tindakan amputasi.

·         Tindakan amputasi

Ada tiga alasan amputasi :

o   Pertama, kaki iskemik yang tidak dapat dilakukan rekonstruksi dengan kematian jaringan yang luas. Amputasi dilakukan seproksimal mungkin sampai dapat menjamin dilakukan penutupan primer.

o   Kedua,  infeksi yang berat dan luas, dapat mengancam keselamatan pasien, untuk mencegah meluasnya sepsis.

o   Ketiga (jarang dilakukan), fraktur pada kaki charcot dengan kerusakan pada tumit dan rekostrusi tidak dapat dipertanggungjawabkan.

·         Angioplasti, rekonstruksi dengan pintasan, dilakukan pada kelainan arteri.

·         Simpatektomi lumbal

o   Bertujuan untuk memperbaiki klaudikasio, menghilangkan nyeri dan mempertahankan ekstremitas

o   Komplikasi : neuralgia pasca simpatektomi, tidak ada ejakulasi atau reaksi yang berlawanan.

TIMING OPERASI

·         Operasi darurat (emergency) : pada kasus infeksi luas, ascending infeksi.

·         Semidarurat (urgent) : pada kasus infeksi tidak meluas, toleransi operasi belum memungkinkan

·         Operasi elektif :  pada kaki diabetes dengan infeksi selain di atas.

           

PROBLEM PRABEDAH

·         Kondisi umum pasien yang lemah dan telah terjadi sepsis.

·         Gangguan fungsi ginjal.

·         Gangguan fungsi jantung yang cukup berat.

·         Keterbatasan penunjang untuk menilai tingginya iskemik.

·         Keputusan operasi, terutama bila harus amputasi oleh keluarga dapat menyebabkan tertundanya operasi dan dapat merubah jenis tindakan. 

           

PROBLEM INTRABEDAH

·           Penilaian luasnya  jaringan infeksi atau iskemik, dapat menyebabkan operasi harus diulang secepat mungkin.

·           Perdarahan

·           Cedera vaskuler dan saraf

·           Penutupan luka yang luas diperlukan graft kulit

PROBLEM PASCABEDAH

·           Infeksi yang sulit dikontrol : memerlukan penilaian yang cepat dan tepat agar tindakan berikutnya dapat dilakukan secepatnya.

·           Infeksi atau iskemik yang tidak dapat dikontrol mengharuskan tindakan amputasi.

·           Sepsis

FOLLOW UP

·         Perawatan luka harus adekuat di ruangan agar infeksi dapat dikontrol.

·         Berhenti merokok

·         Pemberian antibiotika sesuai hasil kultur

·         Atasi kemungkinan iskemik berulang

·         Pemberian vasodilator, antiagregasi dan memperbaiki mikrosirkulasi

·         Rehabilitasi