KARSINOMA PANKREAS

1.      PENDAHULUAN

            Karsinoma pankreas adalah karsinoma yang berkembang ketika sel-sel kanker terbentuk pada jaringan-jaringan pankreas.  Sekitar 95% dari kanker pankreas adalah  adenokarsinoma, sisanya 5% termasuk adenosquamous karsinoma, karsinoma sel cincin, dan hepatoid karsinoma.¹  Karsinoma pankreas merupakan karsinoma gastrointestinal yang terbanyak ke tiga di Indonesia setelah karsinoma kolon dan rektum dan karsinoma lambung. Kanker ini memiliki prognosis yang buruk karena selalu didiagnosis pada fase yang telah lanjut.²

        Umumnya untuk kasus dengan diagnosa karsinoma pankreas, keluhan yang diajukan penderita adalah timbulnya rasa nyeri di epigastrium, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk sudah berbulan-bulan. Serangan nyeri dapat terus menerus atau dapat intermiten. Tetapi perasaan tersebut makin lama makin sering yang dirasakan  bertambah berat, dan dirasakan berkurang bila penderita duduk sambil membungkukkan badan. Nafsu makan berkurang, mual, berat badan menurun. Untuk karsinoma di kaput pankreas biasanya disertai keluhan mata dan badan menguning, serta gatal-gatal.³

Pemeriksaan radiologi/imaging untuk menentukan adanya suatu keganasan pada pankreas  yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan), Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), dan Magnetik Resonance cholangiopancreotografi (MRCP).³

2.      INSIDEN

      Karsinoma pankreas sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam.  Karsinoma   ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun.³  Pada usia 30-40 tahun, insiden karsinoma  pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun meningkat pesat, terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan.  Ratio pria dan wanita dalam laporan literature sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literature belakangan adalah 1,3:1, ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan pertambahan usia.⁴

      Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol.  Mortalitas kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, berarti faktor lingkungan tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut.⁴

3.      EPIDEMIOLOGI

      Karsinoma pankreas merupakan penyebab utama ke 5 kematian terkait kanker di Amerika Serikat, dengan sekitar 33.370 kematian disebabkan oleh penyakit ini pada tahun 2007.⁵  Sedang di Indonesia sendiri, karsinoma pankreas merupakan karsinoma gastrointestinal yang terbanyak ke 3 setelah karsinoma kolon dan rektum dan karsinoma lambung².

      Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan.  Tapi berbeda dengan kanker lain, didunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi pankreas, insiden diberbagai daerah sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000.  Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali.⁴

4.      ETIOLOGI

      Penyebab karsinoma pankreas sampai saat ini tidak diketahui, tetapi adenokarsinoma pancreas 2-3 kali lebih sering terjadi pada perokok berat.²  Usia lanjut adalah faktor risiko paling kuat bagi kanker pankreas, dengan insiden tertinggi setelah usia 60 tahun. Ada juga beberapa sindrom genetik yang telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian kanker pankreas, yaitu antara lain jika ada kanker kolorektal dan kanker payudara, juga riwayat kanker pankreas dalam keluarga.⁵  Risiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita pankreatitis kronis.⁶

5.      ANATOMI

      Kelenjar pankreas terletak diantara duodenum dan limpa, melintang di retroperitonium, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal ke-1.  Pankreas dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum, korpus, dan kauda.  Kaput terletak di medial duodenum, berdekatan erat dengan pars desenden duodenum.  Bagian kaput pankreas yang berekstensi ke medio-posterior disebut prosesus unsinatus, diantara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior.  Diantara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, di posteriornya terdapat vena porta.  Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.⁴

Gambar 1.1 pankreas

Pasokan darah pada pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior.  Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka paska reseksi parsial pankreas tidak mudah timbul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta.⁴

      Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan.  Limfatik kaput pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekar arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kauda pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe hilum lienis.⁴

1.      PATOFISIOLOGI

      Semua sel tubuh manusia berasal dari satu sel tunggal yaitu sel tunggal yang telah dibuahi.  Oleh karena itu semua sel tubuh membawa sinyal genetik yang sama.  Telur yang telah dibuahi bermultipikasi dan berdiferensiasi membentuk embrio, akhirnya berkembang menjadi individu baru.  Semua proses itu menyangkut ekspresi keseluruhan kelompok kromosom secara selektif dan terkoordinasi.⁴ 

      Ketika timbuk kanker, kelompok gen tertentu yang berperan penting dalam regulasi aktivitas sel mengalami mutasi atau aktivitas abnormal, proses regulasi normal sel mengalami kerusakan, replikasi, diferensiasi, dan apoptosis sel kehilangan keseimbangan, hingga terjadi tumor.  Dewasa ini sudah diketahui 2 jenis gen yang langsung terlibat dalam terjadinya tumor, yaitu onkogen dan supresor onkogen.  Produk ekspresi dari onkogen bersifat regulasi posotif terhadap multipikasi sel.  Bila mereka mengalami mutasi atau ekspresi berlebihan, dapat menyebabkan hyperplasia sel.  Sebaliknya, produk ekspresi supresi onkogen bersifat inhibisi terhadap multipikasi sel.  Bila supresi onkogen mengalami perubahan struktur dan fungsinya atau supresor onkogen hilang, maka hilang pula regulasi negativ terhadap multipikasi sel, juga dapat timbul sinyal yang menyebabkan hyperplasia sel. ⁴

      Begitu tumor terbentuk, pertumbuhannya bersifat otonom, karakteristik tumor diturunkan ke generasi sel berikutnya, pertumbuhannya relatif tidak dapat dikendalikan tubuh, aktif dan tidak terbatas.  Pertumbuhan yang invasif, kelainan metabolisme dan fungsinya merupakan ancaman bagi tubuh.  Jaringan tumor dalam intensitas berlainan kehilangan kemampuan berdiferensiasi sehingga morfologinya berbeda dari jaringan normal.  Kelainan morfologi tumor merupakan dasar bagi diagnosis patologik tumor, termasuk pada karsinoma pankreas. ⁴

2.      DIAGNOSIS

A.    Gambaran Klinis

      Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya kanker, apakah organ sekitar terkena dan apakah terdapat komplikasi dan lain-lain.  Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal.⁴ 

Pada pengamatan jasmani tampak penderita kakhektis, kesakitan, kadang-kadang anemik, ikterik. Di perut teraba suatu massa berbenjol-benjol keras, nyeri tekan di perut atas. Posisi penderita tidur atau duduk membungkukkan badan.³

      Nyeri abdomen merupakan keluhan tersering kanker pankreas.  Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut.  Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, tersering di abdomen atas.  Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, kanker cauda pankreas condong ke ke abdomen kiri atas.  Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatiku, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas.  Katika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan.  Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring telentang.  Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan atau tidur miring nyeri berkurang.  Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur telentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.⁴

      Ikterus terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas.  Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.    Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberiakan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara.  Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. ⁴

      Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, kadangkala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. ⁴

      Pembesaran kandung empedu.  Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadangkala dapat diraba pembesaran kandung empedu.  Berdasarkan hukum Courvoisier ( ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung  empedu ), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penitng.  Tapi pada kenyataannya pasien kanker pankreas dengan ikterus yang terabapambesaran kandung empedunya tidak sampai setengah, mungkin berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistisis  kronis. ⁴

      Penurunan berat badan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas          ( 65-90% ).  Kekhasan penurunan berat badan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.⁴

   

B.     Gambaran Radiologi

a. Foto Polos Abdomen

      Pankreas yang normal tidak dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Foto polos abdomen hanya mampu menemukan adanya proses perkapuran pada pankreas atau jika ada gas dalam usus akibat abses pankreas.¹

b. Ultrasonografi ( USG )

      USG ( ultrasonografi ) bisa menjadi metode pemeriksaan pilihan pertama bagi pasien suspek karsinoma pankreas karena akurat, fleksibel, relatif murah.  USG dapat secara jelas membedakan ikterus obstruktif dan nonobstruktif, dapat menemukan tumor berukuran sekitar 2 cm, dilatasi duktus pankreatobiliar, metastasis hati, penyebaran ekstrapankreatik, juga dapat menunjukkan perubahan kondisi pembuluh darah.  Namun dalam menunjukkan invasi vaskular dan kelenjar limfe sangat kurang akurat.  USG endoskopik ( EUS ) memiliki kepekaan yang jelas lebih tinggi, terutama dalam menampilkan karsinoma pankreas lokal dan regio ampula, juga dapat menampilkan kondisi invasi ke vena dan kelenjar limfe.  Dibawah EUS dapat dilakukan pungsi untuk pemeriksaan sitologik.  Desawa ini EUS dianggap sebagai metode sangat penting untuk diagnosis karsinoma pankreas, khususnya karsinoma pankreas kecil. ⁴

      Karsinoma pankreas dapat dideteksi melalui USG dari tanda-tanda langsung maupun tidak langsung.⁶

      Tanda-tanda langsung yaitu :

·         Pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh.

·         Perubahan kontur pankreas.

·         Penurunan ekhogenitas.

·         Pelebaran duktus pankreatikus.⁶

Tanda-tanda tidak langsungnya antara lain :

·         Dilatasi duktus kholedokus dan atau duktus pankreatikus utama.

·         Pergeseran atau penekanan vena cava inferior dan vena mesenterica superior.

·         Dilatasi kandung empedu.

·         Kemungkinan adanya metastasis ke hati.

·         Kadang-kadang disertai ascites.⁶

      Karsinoma  kaput  pankreas akan terlihat sebagai massa yang menonjol keluar dari batas parenkim normal, penonjolan ini  akan merubah kontur pankreas.  Karsinoma  kaput  pankreas  harus  dicurigai bila ketebalan pankreas lebih dari 3 cm.⁶

      Karsinoma pankreas akan terlihat berupa daerah dengan penurunan ekhogenitas, hanya sebagian kecil saja yang memperlihatkan peningkatan ekhognitas. Dilatasi duktus pankreatikus didistal tumor, sering terlihat bersamaan dengan adanya tumor kaput pankreas.  Karsinoma kaput pankreas akan menggeser dan menekan vena cava inferior dan vena mesenterika superior, serta pergeseran pembuluh darah sekitar pankreas.  Dilatasi kantung empedu                ( Courvoiser’s sign ) merupakan tanda terjadi penekanan atau infiltrasi ke duktus kholedokus.⁶

c. CT-Scan

      Dimensi maksimum untuk ukuran pankreas pada CT scan adalah 3 cm untuk diameter kaput, diamerter korpus pankreas 2 cm   dan 2 cm untuk diameter kauda pankreas.²  Diameter duktus pankreas utama  adalah 3 mm dan berangsur-angsur meruncing ke arah ekor ( kaudanya ).  Duktus pankreas yang normal dapat terlihat pada CT dengan potongan tipis dinamis.¹

so-spac� } : e �` ��� pan>Usia lanjut adalah faktor risiko paling kuat bagi kanker pankreas, dengan insiden tertinggi setelah usia 60 tahun. Ada juga beberapa sindrom genetik yang telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian kanker pankreas, yaitu antara lain jika ada kanker kolorektal dan kanker payudara, juga riwayat kanker pankreas dalam keluarga.⁵  Risiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita pankreatitis kronis.⁶

selengkapnya email ke vesicabilliaris@yahoo.com